Параскевиди Наталия Дмитриевна,
Врач педиатр, психолог-консультант, бакалавр психологии, кризисный психолог, клинический психолог, преподаватель психологии, мультимодальный психотерапевт
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) - расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом, основными клиническими проявлениями выступают повторные переживания элементов травматического события в ситуации «здесь и сейчас» в форме флэшбеков, повторяющихся сновидений и кошмаров, что сопровождается чаще тревогой и паникой, но возможно также гневом, злостью, чувством вины или безнадежности, стремлением избегать внутренние и внешние стимулы, напоминающие или ассоциирующиеся со стрессором.
Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия.
По мнению Ю.А. Александровского, Я. Агреля и Л. Люнгберга, каждый человек обладает определенным адаптационным потенциалом или психологическим ресурсом, позволяющим преодолевать стресс-факторы определенной интенсивности. Если сила или продолжительность неблагоприятных внешних воздействий превысит индивидуальные приспособительные возможности человека, происходит «слом адаптационного барьера» и его психическое травмирование. В этом случае говорят, что человек получил психическую травму.
Обязательным условием для диагностики ПТСР является установление длительности протекания расстройства. ПТСР диагностируется лишь в том случае, когда продолжительность проявления описанных выше симптомов составляет не менее 1 месяца.
Не менее важным условием для вынесения диагноза является то обстоятельство, что расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Сегодня имеются различные подходы к выделению типов ПТСР. Пушкарев А.Л., Доморацкий В.А., Гордеева Е.Г. дают следующую классификацию ПТСР:
острое – симптомы сохраняются менее 3 месяцев;
хроническое – симптомы сохраняются 3 и более месяцев;
отсроченное – симптомы возникают, по меньшей мере, через 6 месяцев после психотравматизации.
В отдельных случаях ПТСР протекают в течение многих лет и переходят в хроническое изменение личности. Нечипоренко В.В., Литвинцев С.В., Снедков Е.В., Маликов Ю.К., Саламатов В.Е. выделяют виды ПТСР:
острые – симптомы возникают в пределах 6 месяцев после травмы и сохраняются не боле 6 месяцев;
хронические – симптомы проявляются после 6 месяцев и продолжаются более 6 месяцев;
отсроченные – проявляются после скрытого периода (месяцы, годы) и продолжаются более 6 месяцев.
На сегодняшний день разработано большое число диагностических методик, с помощью которых можно выявлять и оценивать ПТСР.
Среди них наиболее известными являются:
Структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД) и Шкала для клинической диагностики ПТСР;
Шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС);
Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский и военный вариант);
Миннесотский многофакторный личностный опросник;
Шкала оценки интенсивности боевого опыта;
Краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР (Б. Харт).
Кроме этого для изучения ПТСР применяются методики, разработанные в интересах диагностики отдельных психических феноменов, составляющих общую картину синдрома:
Тест психиатрической оценки Эндикотта и Шпицера;
Опросник личностной и ситуационной тревожности Спилбергера-Ханина;
Опросник депрессивности Бека;
Методика структурированного опроса участников психотравмирующих событий (Долгополова С.В.);
Опросник жизненных событий (Хохловой Н.Г.);
Методика оценки уровня психологического дистресса в экстремальных условиях служебной деятельности (И.О. Котенева).
Если была своевременно оказана психологическая помощь, негативные реакции ослабевают. Возможно также самоугасание этих реакций.
Их проявление в первый месяц после трагического события является нормой. Но если они сохраняются далее или впервые появляются только через полгода, можно констатировать наличие посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Случаи, когда обращение к профессионалам (психотерапевтам, психологам) необходимо:
симптомы ПТСР продолжают проявляться спустя продолжительное время после психотравмирующего события и при этом не ослабевают;
изменилось отношение к работе;
продолжаются ночные кошмары или бессонница.
• Трудно контролировать свои чувства. Бывают внезапные вспышки гнева. Многое злит, раздражает.
• Нет человека, с которым можно бы было поделиться своими переживаниями.
• Отношения в семье сильно ухудшились.
• Отношения с товарищами по работе, соседями, знакомыми сильно ухудшились.
• Окружающие говорят: «Он сильно изменился».
• Стали чаще происходить несчастные случаи.
• Появились вредные привычки.
• Тянет больше курить, выпивать, принимать «успокаивающие» средства.
• Появились проблемы со здоровьем, которых раньше не было.
Еще один заслуживающий упоминания аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, — это психологические трудности, которые испытывает психотерапевт в процессе своей работы.
Прежде всего он должен интеллектуально и эмоционально быть готовым столкнуться с темами, которые затрагиваются при работе с пострадавшим, клиентом.
Работа с травматизированными пациентами требует большого эмоционального вклада от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства — вторичного ПТСР в результате того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. п.
Вторичное ПТСР проявляется: в форме флэшбэков, депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма.
Высок также риск возникновения:
психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемых прорывов чувств.
Также в рамках рассмотрения возникновения вторичного ПТСР у специалистов, важно отметить синдром профессионального выгорания.
Который может быть как при вторичном ПТСР, так и отдельным состоянием. Профессиональное выгорание – это синдром, развивающийся на фоне хронического стресса и ведущий к истощению эмоционально-энергетических и личностных ресурсов человека.
Профессиональное выгорание возникает в результате внутреннего накопления отрицательных эмоций без соответствующей «разрядки».
Признаки выгорания:
Изменение поведения: скука, сопротивление при выходе на работу, опоздания, употребление психоактивных веществ, подверженность несчастным случаям, снижение креативности.
Изменение в чувствах: депрессия, чувство неудачи, вины, горечи, раздражительность, чувство придирок.
Изменения в мышлении: снижение концентрации внимания, ригидность, подозрительность, недоверчивость, менталитет жертвы, черствость.
Изменение здоровья: нарушение сна, утомляемость, снижение иммунитета.
Одним из методов работы, используемых в стратегии терапии, а также профилактики профессионального выгорания является ДПДГ.
Десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ) – в основе лежит модель переработки информации, согласно которой у всех людей существует особый психофизиологический механизм, обеспечивающий переработку информации, в том числе эмоциональной, связанной со стрессами.
Эти процессы в норме происходят у человека на стадии сна, сопровождающейся быстрыми движениями глаз. Если по каким-то причинам информационно-перерабатывающая система блокируется, переработки травматического опыта не происходит. При этом нейронные структуры, хранящие в неизменном виде дисфункциональный материал, изолируются от других участков коры головного мозга. Цель терапии – переработать эти стрессовые воспоминания: во время фазы переработки концентрация пациента на тревожащих воспоминаниях сочетается с направляемым терапевтом движения глаз, что запускает процессы, аналогичные происходящим во сне. В настоящее время существуют различные модификации ДПДГ. Так, движение глаз чередуется со специально подобранной техникой. Отрицательно заряженные переживания приобретают нейтральный заряд, убеждения приобретают конструктивный характер. Может применяться как самостоятельный метод, так и в сочетании с другими психотехниками.
К особенностям применения ДПДГ как средства профилактики профессионального выгорания у специалистов работающих с ПТСР относится:
1. Обращение внимания и работа с составными элементами стратегии помощи: характеристика ситуации, особенности индивида, специфика доступной помощи (доступных ресурсов у специалиста).
2. Психологическая диагностика и интервенция опирается на стадию и субсиндромы стресса. Мишени интервенции: осознание стрессора клиентом (настроение, самочувствие), оценка значимости события, психологическая адаптация (принятие решения), инвентаризация ресурсов, формирование образа будущего (выход из туннельного мышления).
3. Индивидуальные психотерапевтические консультации методом ДПДГ направлены на проработку индивидуальных проблем, связанных с запросом. В некоторых случаях индивидуальные консультации способствуют развитию психологической готовности для групповой работы.
4. Работа в группе (групповая терапия, интервизия, групповая супервизия, в том числе с использованием ДПДГ) дает возможность делиться своими переживаниями с другими, научиться давать поддержку друг другу, убедиться, что он не одинок и получить опыт решения похожих проблем. Возможность выразить и разделить свои переживания с другими людьми в особой групповой атмосфере дает участнику группы силу и энергию.
5. ДПДГ – работа на сессии, при обращении специалиста за терапевтической помощью; ДПДГ как средство самопомощи специалиста.
6. ДПДГ для стабилизации эмоционального состояния и как средство профилактики вторичного ПТСР.
7. Использование ДПДГ как метода работы с ресурсом.
8. Использование ДПДГ в случае работы механизмов переноса, как клиента на специалиста, так и собственных реакций специалиста, в том числе для дистанцирования.
Общее правило для терапевтов, работающих с ПТСР, — дружелюбное отношение к самому себе.
Разрешение переживать радость и удовольствие являются необходимым условием работы в данной области, без которых невозможно выполнение профессиональных обязанностей.
К факторам преодоления вторичной травматизации терапевтов:
выявление собственных реакций - внимательное отношение к телесным сигналам: бессоннице, головным болям, потению, и т. д.
Попытки найти словесное выражение собственным чувствам и переживаниям. Ограничение собственных реакций. Нахождение оптимального уровня комфорта, в рамках которого возможна открытость, терпимость, готовность выслушать пациента, клиента, пострадавшего. Знание о том, что у всякого чувства есть начало, середина и конец. Умение смягчать охватившее чувство без соскальзывания в дефензивное состояние, открытость к собственному процессу созревания. Принятие того факта, что все меняется и прежнего не вернешь. В случае, когда сильно задеты собственные чувства, способность взять «таймаут», чтобы их воспринять, успокоить и исцелить, прежде чем продолжать работу. Интервизия, супервизия. Создание профессионального сообщества терапевтов, работающих с травмой.
Использование и развитие собственных возможностей расслабления и отдыха.
Список литературы:
1. Караяни, А. Г., Сыромятников, И. В. Прикладная военная психология. – М., 2006.
2. Караяни А.Г. Психология боевого стресса и стресс-менеджмента 2-е изд. Учебное пособие для вузов. Учебное пособие Изд. 2, Юрайт, 2023.
3. Падун М. А. Комплексное ПТСР: особенности психотерапии последствий травматизации Институт психологии РАН (ФГБУН ИП РАН), Консультативная психология и психотерапия 2021. Том 29. № 3. С. 69-87
4. Практическое руководство по психологии посттравматического стресса под общей редакцией.-Когито-Центр, 2007. Под ред. Н.В. Тарабриной.
5. Стресс и патология. Методическая разработка для самостоятельной работы студентов лечебного и педиатрического факультетов. Под ред. проф. Г.В. Порядина. - М.: РГМУ, 2009, 23 с
6. Селье Г. Психофизиология стресса. – М., 1991.
7. Фрэнсин Шапиро: Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз (EMDR). Основные принципы, протоколы.
8. Холмогорова Алла Борисовна, Петриков Сергей Сергеевич, Суроегина Анастасия Юрьевна, Микита Олеся Юрьевна, Рахманина Анастасия Алексеевна, Рой Анита Пранабовна (2020).
9. Профессиональное выгорание и его факторы у медицинских работников, участвующих в оказании помощи больным covid-19 на разных этапах пандемии. Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь», 9 (3), 321-337.
10. Экстренная допсихологическая помощь: Практическое пособие. - Москва ФКУ ЦЕПП МЧС России, 2016 - Методические рекомендации «Психологическая подготовка специалистов МЧС России (на примере психологической подготовки спасателей в рамках повышения классности)». – М., 2009. – 389 с. Под общей редакцией Ю.С. Шойгу. Авторы: Елисеева И.Н., Лернер Т.В., Петрачук А.Н., Фетисова М.А., Евстратова А.В., Копылова О.Л., Соколова А.А.