1. Введение
Когнитивные теории поведения и изменения поведения все еще противоречивы, и некоторые критики ставят под сомнение фундаментальное положение когнитивных терапевтических у подходов о том, что когнитивные явления могут быть «причиной» поведения (Eysenk, 1979; Wolpe, 1978).
Эти критики отстаивают идею, что поведение лучше всею можно понять через принципы обуславливания и что познавательные, явления лишь побочные продукты этих более фундаментальных процессов. Мы не задаемся целью обсуждать здесь эпистимологический cтaтyc когнитивных видов терапии, и заинтересованного читателя отсылаем к соответствующим публикациям (Erwin, 1978; Bandura, 1978; Marziffier, 1980; Mahonev, 1974; Rachlin, 1977). Вместе с тем, мы должны пояснить наши собственные пристрастия. Мы убеждены, что многое в человеческом поведении не может быть адекватно понято без ссылок на когнитивные явления и процессы. Более того, мы верим, что есть необходимые основания для предположения о том, что прямая модификация познавательной активности имеет отчетливые преимуществ перед поведенческими видами терапии, в которых изменение когнитивных переменных является случайным продуктом поведенческих изменений.
Schwariz и Gottman (l976) изящно продемонстрировали значение когнитивных переменных для уверенного (assertive) поведения. Они разделили выборку из 101 испытуемого с помощью опросника на 3 группы — с высоким, средним и низким уровнем уверенности (assertiveness). Затем участников попросили проиграть в ролевых играх ряд ситуаций, где нужно было отказаться выполнить необоснованное требование. Кроме того, их попросили дать письменный образцовый ответ на эту ситуацию и устно произнести ответ, который они могли бы посоветовать для использования своему другу. В этих задачах оценивалось их знание того, что надо говорить и их действительное поведение в гипотетической ситуации. Измерялись также частота сердечных сокращений и уровень нервозности, ощущаемой до и после упражнения — ролевой игры.
Наконец, испытуемые заполняли рейтинговую шкалу-тест 5 самооценки уверенности в себе (Assertiveness Self Statement Test), который был создан специально для этого исследования и состоял из перечня положительных и отрицательных мыслей, как-то связанных с предъявлявшимися ситуациями уверенного поведения (например, «Я думал, что совершенно свободно могу сказать «нет» или «Меня беспокоило, что другой человек подумает обо мне, если я откажусь»).
Результаты показали, что группа с низкой уверенностью действовала хуже групп со средней и высокой уверенностью во время испытания ролевой игрой. Вместе с тем, между группами не было различий ни по знанию того, какой следует дать подходящий уверенный ответ, ни по их действительному поведению в игровой ситуации. Не было различий и по частоте сердечных сокращений, хотя испытуемые из группы с низкой уверенностью ощущали себя более нервозно в фоне и во время испытания ролевой игрой. Когда были проанализированы положительные и отрицательные утверждения, стало ясно, что неуверенные испытуемые давали больше отрицательных и меньше положительных утверждений о себе, чем группы со средней и высокой уверенностью. Неуверенные испытуемые имели тенденцию соглашаться с утверждениями, отражающими озабоченность отрицательным образом себя: страх не понравиться и озабоченность тем, каковы позиции, чувства и мысли другого человека.
Испытуемые с низкой уверенностью также склонны были соглашаться примерно одинаково часто с положительными, и с отрицательными утверждениями, в то время как более уверенные индивидуумы чаще соглашались с положительными, чем отрицательными утверждениями. На этом основании Schwartz и Gottman предположили, что люди с высокой уверенностью не сомневаются в подходящем способе действий, в то время как для лиц с низкой уверенностью характерен » внутренний конфликтный диалог».
Их проблемы состоят не в недостатке знания о том, что делать, и не в их неспособности сделать это, а в страхе по поводу того, что произойдет, если они в действительности будут вести себя уверенно, и в их тенденции предполагать, что такое поведение приведет к неприязни и отвержению со стороны других людей.
Другая иллюстрация влияния когнитивных процессов на социальное поведение дается в исследовании Mandel и Shrauger (1980). Они предлагали своим испытуемым, которые были юношами — студентами колледжа, прочитать и попробовать «пережить» высказывания либо возвеличивающего, либо самоуничижающего плана (например, «У меня достаточно энергии и способностей, чтобы сделать то-то и то-то» или: » Я мало верю в свои возможности»). Далее испытуемые пытались придумать собственные самовозвышающие или самопринижающие утверждения. Вслед за этим проводилось незаметное наблюдение над процессом их взаимодействия с привлекательной участницей опыта.
Оказалось, что испытуемые, читавшие критикующие утверждения, дольше не могли начать беседу, меньше времени проводили в этой беседе, у них было меньше зрительного контакта, они меньше улыбались и были менее экспрессивны в мимике. По их самоотчетам, во время взаимодействия с этой участницей они испытывали больше отрицательных ощущений. Таким образом, это простое воздействие на когнитивную сферу привело к довольно выраженным поведенческим изменениям.
Несмотря на то, что познавательная активность такого рода многими психологами рассматривается как критическая для понимания человека (см. Kelvin, 1969; Neisser,\916), до недавних пор тренинг социальных навыков (SST) концентрировался на том, чтобы изменить поведенческий компонент социального поведения. Обычно целями тренинга было совершенствование позы, контакта глаз, контроля над голосом и т.п., и для терапевтов было свойственно пренебрегать тем, что люди думают или чувствуют в проблемных ситуациях. Тренеры социальных навыков концентрировались на моторных реакциях, а когнитивным опосредующим компонентам уделялось относительно мало внимания.
На практике в определении того, как именно личность поведет себя в данном социальном взаимодействии, по-видимому, участвуют многие когнитивные процессы. Поэтому, когда клиент ищет помощи, чтобы улучшить свое социальное поведение, важно, чтобы терапевт выяснил точную причину его проблемы.
Последующая терапия может включать по необходимости модификацию как когнитивного, так и поведенческого компонента. Но как же все-таки когнитивные явления влияют на наше внешнее социальное поведение? Хотя нам явно не достает прямых исследований в этой области, некоторые первоначальные предположения можно сделать путем расширения оригинальной модели социальных навыков, включающей ряд важных когнитивных компонентов -например, цели, планы и мотивации, восприятие других, перевод и отбор реакций.
Целей и планов может быть много, притом разных, но особые проблемы встают тогда, когда цели индивидуума вступают в конфликт. Возьмем для примера ситуацию с мальчиком-подростком, которому за невыполнение домашнего задания учитель делает в классе выговор. Целью мальчика может быть выход из этого взаимодействия, но возможности с минимальными неприятностями, и он знает, что это может быть достигнуто, если он извинится и выставит какое-нибудь приемлемое объяснение. В то же время он уже уверился в том, что все учителя издеваются над мальчишками, что школа — это потеря времени, что мальчишка никогда не должен ронять своего лица перед учителем, и, что учителям вообще нужно говорить так, чтобы они «терялись». В результате этого конфликта многие мальчишки выберут ответ, который повлечет за собой дальнейшие неприятности, предпочтя его более «легкому», социально более приемлемому и к тому же отлично им известному ответу.
Социальная перцепция может быть определена КАК ТОЧНОСТЬ интерпретации данным человеком социального поведения других. В процессе взаимодействия люди выдают огромное количество информации в виде вербальных и невербальных сигналов, раскрывающих их цели в данной ситуации и их реакции на вовлеченных в ситуацию других людей. Важно поэтому уметь точно интерпретировать сигналы, которые дают нам другие: «Злобен он или дружески настроен (или она)?
Отвечает ли он/она так, как мне хотелось бы, или мне следует изменить свое поведение, чтобы они изменили свое?» Социальные взаимодействия часто включают в высшей степени сложные последовательности событий, поэтому наблюдение за поведением других требует значительных навыков социальной перцепции. Только в том случае, если человек правильно воспринимает сигналы от других людей, он может внести те поправки в свое собственное поведение, которые необходимы для получения желаемого результата. Неадекватная или деформированная социальная перцепция может привести к крайне несообразному социальному поведению. Например, если человек неправильно интерпретирует социальные сигналы, исходящие от других как агрессивные, он (или она) будет отвечать, вероятно, недружественным образом или избеганием. Аналогичным образом могут возникнуть проблемы, если человек не улавливает ответов других и не вносит поэтому необходимых изменений в свое собственное поведение.
Например, человек может пытаться продолжить дружеские отношения или скучную беседу, когда ему уже было дано понять, что другому человеку это неинтересно. Личность должна быть в состоянии не только точно воспринять реакции других, но и проявлять точность в оценке своего собственною поведения. Хотя внешнее социальное поведение человека может быть вполне адекватным, он может его таковым не считать, думая, например: » Я был ужасен. Я все испортил.» Ясно, что такое деформированное самовосприятие вероятнее всего будет тормозить дальнейшие попытки социальною взаимодействия и действительно разовьет «пророчества, которые сам же и выполняешь».
Полный анализ социальной перцепции выходит за рамки этой книги, однако уже и теперь ясно, что это важное умение, и что оно оказывает выраженное влияние на социальное поведение требуется гораздо больше исследований для проникновения в те трудности, которые обусловливаются неточной перцепцией, и в те методы, которые позволили бы обучать таким важнейшим навыкам.
В социальном взаимодействии личность в конечном счете может выбирать разнообразные варианты поведения. Обычно она выбирает тот ответ, который кажется ведущим к достижению желаемой цели с наибольшей вероятностью. Для того, чтобы выбирать оптимальный ответ, личность должна быть в состоянии предсказывать вероятные результаты целого ряда альтернатив.
Очевидно, это сложный когнитивный процесс, и проблемы могут возникать на самых разных его стадиях.
Например:
на стадии перцепции –
а) точное суждение о поведении других и о характере взаимодействия;
б) правильное истолкование обратной связи oт других и оценивание собственных действий.
на стадии «претворения в жизнь»-
в) способность генерировать разнообразные альтернативные реакции;
г) способность предсказывать вероятные результаты и соответственно этому совершать выбор;
д) планирование шагов для осуществления выбранной реакции.
В последнее время, с развитием методик решения задач, больше внимания ехали уделять фазе «претворения в жизнь» (Spivack и Share, 1974). Эта область, по-видимому, может быть существенной частью тренинга социальных навыков , так как она объединяв два аспекта: выбора ответов и исполнения ответов.
Действительно, многое программы, обучающие более сложным социальным навыкам, таким, как навыки интервьюирования или гетеросексуальные социальные навыки, в своем подходе к тренингу начинают больше ориентироваться на принцип решения задач.
В бихевиоральной литературе часто встречаются указания на то, что изменение поведения может привести и часто приводит ко вторичным изменениям когнитивных показателей, однако ли изменения там ни в коем случае не гарантируются. Ясно, что люди, у которых изменилась исполнительская часть поведения, по которые по-прежнему чувствуют себя несчастными или неуверенными в своих силах, излечены не до конца. Следовательно, если мы в состоянии будем разработать методы, которые смогут изменять поведение и соответствующие когнитивные переменные — то это то, чего только можно желать. Еще одно основание для развития когнитивных видов терапии применительно к проблемам социальных навыков состоит в том, что эти методы могут помочь решить извечную проблему генерализации (Shepherd,\9W).
Молчаливое предположение когнитивных видов терапии состоит в том, что воздействие на общие когнитивные опосредующие процессы есть нечто высшее по сравнению с методами, нацеленными лишь на модификацию поведения (Rachman и Wilson, 1980). Это предположение является открытым для эмпирического исследования, и есть, па самом деле, ряд экспериментов, свидетельствующих, что результаты когнитивной терапии часто лучше, чем те, которые достигаются традиционными методами тренинга социальных навыков .
Эти результаты, однако, ни в коем случае не являются окончательными, и необходимы дальнейшие исследования в данной области. Тем не менее, теперь мы прояснили, что нам обещает прямая попытка модификации элементов познавательной сферы, и можем перейти к описанию трех подходов, объединенных общим названием «когнитивная терапия».
2. Когнитивная терапия и тренинг социальных навыков
Три существующих подхода к когнитивной терапии связаны с именами А.Эллиса(1977), А.Т.Бека(1976) и Д.Мейхенбаума(1977). Мы проиллюстрируем эти подходы клиническими случаями, в которых мы пытались применить выдвинутые данными терапевтами методы.
Существуют различия между тремя авторами, по все же они разделяют определенные общие положения, а именно:
1) что мысли, аттитюды и чувства имеют значение и должны рассматриваться наряду с поведенческим компонентом любой предъявляемой проблемы;
2) что ли мысли, аттитюды и чувства «сущеетвуют» или но крайней мере их можно вызвать к существованию, т.е. обнаружить (мы предпочитаем мыслить их, как объясняющие поведение гипотетические конструкты, разработанные клиентом и терапевтом);
3) что эти когнитивные явления можно рассматривать как акты внутренней речи;
4) что эти когнитивные явления оказывают на поведение и настроение некое контролирующее влияние;
5) что они могут быть изменены, и что в этом и состоит цель когнитивной терапии любого вида (поэтому и методы иногда называют методиками «когнитивного реконструирования»);
6) что когда эти идеи изменяются, должно произойти соответствующее изменение в поведении и настроении клиента.
Теории, которые мы рассмотрим, разделяют все эти ключевые положения, и трудно дать клинические примеры одною подхода, которые не были бы тесно связанными с другими подходами. Тем не менее, мы считаем, что они достаточно различны, чтобы раздельное их рассмотрение было оправданным.
2.1 Рационально-эмотивная терапия (РЭТ)
(1.) Введение в подход.
Рационально-эмотивная терапия является формой когнитивного реконструирования, впервые выдвинутой Альбертом Эллисом (1958; 1977). Эллис подчеркивал, что у нас нет прямых реакций на большинство ситуаций, но что наши эмоциональные реакции зависят от того, как мы воспринимаем события.
Так, это не события волнуют, огорчают, раздражают или злят нас, но способ, с помощью которого мы интерпретируем и осмысляем их. Действительно, нас не удивляет что ребенок расстраивается, когда отец кричит на нею, а при этом ближайшего соседа, который слышит те же «объективные стимулы», эта родительская вспышка совершенно не трогает. Эллис предполагает, что у людей могут быть неадаптивные и иррациональные способы интерпретации событий, вызывающие эмоциональные расстройства такой интенсивности, которая никак не может быть оправдана реальной рациональной оценкой события. Эллис строит свое описание эмоционального поведения в последовательности, легко запоминаемой как простая мнемоника ABC, где:
А= Активация /Activating/ событий и ситуаций;
В= Суждения /мнения, верования, убеждения — Beliefs/, рациональные и иррациональные, которые принадлежат данной личности и которые она использует для интерпретации А;
С= Последствия /Consequences/, как эмоциональные, так и поведенческие, которые вытекают из личностных интерпретаций А.
Соотношение между А и С непредсказуемо, если мы не знаем В. Так, если личность интерпретирует ситуацию неподходящим образом, последствия также, вероятно, будут несообразными. Данная последовательность событий может быть представлена диаграммой.
Активизирующее событие Суждения Последствия
Итак, событие могут быть могут быть рациональными (RB) или (RC) или иррациональными иррациональным (IB) (IС)
Возьмем пример — девочка-подросток приглашена в гости на вечер. Ее эмоциональная реакция на это и решение — либо пойти, либо остаться дома — управляется ее суждениями о ситуации, а именно:
Активизирующее событие Суждения Последствия Приглашение в гости Рациональные:»О, хорошо, это шанс познакомиться с новыми людьми. В начале может быть немного страшно, но наверное, я найду с кем поговорить. Рациональные: Чувствует себя немного нервозно. Идет в гости. Получает удовольствие oт вечеринки. — и — Иррациональные.»Я не Moгy пойти. Все уставятся на меня, а я не буду знать, что сказать. Скажу что-нибудь не то. Все подумают, что я дурочка, и я им мне понравлюсь». Иррациональные: Очень тревожна. Не идет в гости.
( 2.) Виды иррациональных суждений.
Эллис разделил иррациональные суждения на 4 главные категории:
1. «Долженствователъные». Суждения, указывающие на го, что кто-то (или что-то) должны быть не такими, каковы они есть, например: «Я должен выиграть игру»; «Он должен быть любезным по отношению ко мне» и т.п.
2. «Ужасающие» суждения. Суждения о том, что все ужасно, жутко и кошмарно, потому что все не так, как следовало бы быть, например: «Будет ужасно, если я не закончу уборку до прихода гостей».
3. «Надлежит» и «следует» Суждения, отражающие неспособность человека выдержать или вытерпеть мир, если он спгкчается от тою, каким ему «надлежит» или «следует» быть.
4. «Порицающие» суждения. Суждения, принижающие личность — собственную или того человека, из-за которого ситуация стала не такой, какой ей «надлежит» или «следует» быть, например: «Он ужасный человек, и должен быть наказан, потому что не приехал вовремя».
Помимо этих 4-х категорий, Эллис в разное время идентифицировал общие «сердцевинные» иррациональные идеи, которые, по его мнению, лежат в основе большинства эмоциональных расстройств. Перечень 12-ти основных иррациональных идей дан ниже. (Marzillier (1980) отмечал, что теперь уже число идей выросло от 12 до 27).
Двенадцать основных иррациональных идей (А.Эллис, 1958)
1. Для взрослого человека совершенно необходимо, чтобы каждый его шаг был привлекателен для окружающих.
2. Есть поступки порочные, скверные, и повинных в них следует строго наказывать.
З. Это катастрофа, когда все идет не так, как хотелось бы.
4. Все беды навязаны нам извне — людьми или обстоятельствами.
5. Если что-то пугает или вызывает опасение — постоянно будь начеку.
6. Легче избегать ответственности и трудностей, чем их преодолевать.
7. Каждый нуждается в чем-то более сильном и значительном, чем то, что он ощущает в себе.
8. Нужно быть во всех отношениях компетентным, адекватным, разумным и успешным. /Нужно все знать, все уметь, все понимать и во всем добиваться успеха./
9. То, что сильно повлияло на вашу жизнь один раз, всегда будет влиять на нее.
10. На наше благополучие влияют поступки других людей, поэтому надо сделать все, чтобы эти люди изменялись в желаемом для нас направлении.
11. Плыть по течению и ничего не предпринимать — вот путь к счастью.
12. Мы не властны над своими эмоциями, и не можем не испытывать их.
Процесс терапии ясно описан Эллисом (1958). Первая цель терапевта – убедить клиента в состоятельности рационально-эмотивной терапии (РЭТ). Она достигается путем изложения теоретических основ РЭТ и рассмотрения примеров.
Второй шаг состоит в том, что терапевт добивается согласия клиента рассмотреть его собственные иррациональные суждения. Здесь к последовательности ABC добавляется Д, что означает Обнаружение / Detecting / иррациональных суждений клиента. Затем начинается третья фаза, на которой терапевт обсуждает и оспаривает иррациональные суждения клиента. Теперь клиента стимулируют к тому, чтобы он разработал свои собственные аргументы против иррациональных суждений, поупражнялся с ними и заменил иррациональные суждения более подходящими оценками активизирующих событий. Это уже стадия Эффекта (Е — Effect), на которой клиент развивает новые рациональные и реалистические суждения о событиях.
Теперь мы опишем более детально, как эти идеи «срабатывают» на практике по отношению к клиентам с социальными проблемами. Примеры взяты из нашего собственною опыта, а методы — из ряда источников, в том числе из Ellis (1977); Goldfried et al.( 1974); Lange (1977) и Lange and Jakubovsky( 1976).
Все эти источники содержат полезную для будущего практика информацию, но следует подчеркнуть, что в этой области проводилось очень мало исследований, поэтому преждевременной была бы попытка точно указать, когда именно нужно дополнять программу тренинга социальных навыков рационально-эмотивной терапией. Наш собственный подход состоял в постепенном введении когнитивных методов в уже установившиеся поведенческие программы. По-видимому, так же обстояло дело в тех исследованиях, где авторы пытались оценить возможности применения РЭТ к проблемам социальных навыков (Alden et al., 1978; Carmody, 1978; Linehan et al.,1979). Lange и Jakubovskyi1976) склонны вводить процедуру РЭТ где-то на 10-14-ой сессии программы тренинга социальных навыков, сочетая ее с продолжающимся поведенческим практикумом /репетированием -rehearsal/. В связи с этим предполагаемая ниже схема замыслена лишь как основание, на котором терапевты могут развивать свои собственные идеи и методики, сообразуясь со своим опытом, составом клиентов и условиями тренинга.
( 3.) Предполагаемая схема.
Стадия1.
1) Введите модель ABC и раскройте клиенту основную идею терапии. Дайте пример иррациональных и рациональных мыслей, обусловленных таким социальным событием, которое было бы понятным и близким клиенту.Обсудите, к каким рациональным или иррациональным последствиям поведенческого и эмоционального плана могут эти суждения привести.
2) Предъявите перечень иррациональных утверждений (Табл.1) и обсудите с клиентом, почему эти утверждения иррациональны и какими рациональными утверждениями их можно заменить (хорошие примеры есть у Lange and Jakubowsky, 1975). Хорошей идеей будет записать эти рациональные утверждения.
3) Предложите клиенту определить свою собственную ситуацию. Обсудите с ним, какие иррациональные мысли приходят ему в голову в такой ситуации и к каким последствиям эта ситуация чаще всего приводит. Запишите эти мыслимые последствия и предложите клиенту произвести на свет и записать более рациональные мысли.
Домашнее задание.
Попросите клиента определить еще 2 свои реальные жизненные проблемы и выявить в них последовательность ABC. Когда он сделает это, ему следует постараться отыскать более рациональные суждения и изучить последствия, к которым они могут привести.
Стадия 2.
1). Поощряйте клиента к выявлению иррациональных мыслей, чувств и действий, возникающих в определенных проблемных ситуациях. Ситуации должны быть конкретными, а не неопределенными. Предположительнее, например, высказывание: «Когда я вижу привлекательную девушку, я думаю … А что, если я не найду, что сказать… И вот я буду стоять уставившись, как дурак,., с открытым ртом… (к этому высказыванию могут быть применены иррациональные мысли ?3 и ?8, Табл.1). Менее предпочтительны общие утверждения типа «Когда я среди людей, у меня нет уверенности в себе». Для того, чтобы помочь клиентам охватить все коллизии проблемных ситуаций, мы использовали простую методику воображения. Клиентов просят закрыть таза, расслабиться и представить себе недавно случившиеся проблемные ситуации, а затем рассказать о мыслях и чувствах, возникших у них в этих конкретных ситуациях.
2). Когда будет выявлено несколько ситуаций, нужно упорядочить их по критерию трудности или стрессогенности, используя те же принципы построения иерархий, что и в методе систематической десенсибилизации. На этой стадии не предпринимается попыток «раскрытия» или выявления направленности иррациональных суждений, хотя зачастую можно точно угадать, какая или какие из идей являются преобладающими.
Стадия 3.
1). Теперь уже терапевт предъявляет каждую из проблемных ситуаций в иерархической последовательности, начиная с самой леткой. Ситуации могут предъявляться в дискуссии, в воображении и в реальной жизни. Два последних метода предъявления часто позволяют терапевту уловить весь «букет» беспокоящих клиента эмоций.
Клиент получает инструкцию во время каждою предъявления описывать свои чувства и излагать свои мысли. Цель этого упражнения — добиться того, чтобы определенное эмоциональное состояние стало сигналом к поиску у себя иррациональных мыслей. На этой стадии мысли будут появляться не столь тщательно упакованными и обозначенными, как в Табл.1. Pa6oтa терапевта в том и состоит, чтобы глубже проникнуть в высказывания клиента и сопоставлять их.
Когда терапевт решит, что он в состоянии сформулировать мысли клиента, то он может либо попросить клиента обобщить, какое иррациональное суждение является у него преобладающим, либо сам сделать обобщение .
2). По мере предъявления каждой иррациональной идеи она оспаривается терапевтом. Затем терапевт постепенно поощряет клиента к тому, чтобы он сам взял на себя роль оспаривающею. 9тот процесс носит характер полемики. Клиента спрашивают, на все ли 100^ его суждения истинны, неизбежны и основаны на неопровержимых фактах. Предъявляются контр-примеры, и клиента подводят к тому, чтобы он сам сформулировал более рациональные суждения об активизирующем событии и представил себе, к каким результатам могут привести эти рациональные суждения.
3). Клиенту предъявляют активизирующие события (в воображении, в ролевой игре или в реальной жизни) и предлагают ему в присутствии терапевта поупражняться /прорепетировать/ с рациональными альтернативами. Терапевт обучает клиента тому, как контролировать свою эмоциональную реакцию (здесь наиболее удобен метод «термометра страха» с делениями от 0 до 100 баллов).
На начальных стадиях терапевт действует также как суфлер и составитель репетируемых рациональных суждений. Контроль и упражнения продолжаются до тех пор, пока данное активизирующее событие не перестает вызывать интенсивной эмоции.
Домашнее задание.
Клиент получает инструкцию использовать этот прием в реальных жизненных ситуациях. Записи об этой практике и о достигнутых улучшениях заносятся в дневник.
(4.) Клинический случай.
Джейн была 16-летней парикмахершей и жила в одном доме с родителями. Когда мы ее впервые увидели, она не работала, будучи только что выписанной из психиатрической лечебницы, куда она была помещена после суицидной попытки с передозировкой снотворными пилюлями. Джейн была единственным ребенком и, по ее словам, у нее не было друзей. Она никогда никуда не ходила со своими коллегами по работе, у нее никогда не было своего парня. На работе Джейн было трудно разговаривать с коллегами и с посетителями, но, по ее словам, у нее не было трудностей в общении с родителями и она могла говорить с ними относительно легко. Она была привлекательной девушкой, и время от времени сослуживцы приглашали ее пойти с ними куда-нибудь, но она отвечала на эти предложения неизменным отказом. Свое свободное время она проводила за чтением, перед телевизором или за шитьем. В течение курса интервью терапевт установил, какие ситуации являются для нее проблемными и в каких навыках она испытывает дефицит:
Проблемные ситуации:
а) принятие приглашений; б) завязывание беседы; в) поддержание беседы; г) ответы на вопросы; д) возвращение купленной вещи в магазин; е) отказ выполнять необоснованное требование; ж) задавание вопросов. Дефициты навыков: а) привычка теребить пуговицы и другие детали одежды; б) редкий взгляд в глаза; в) слишком тихий голос; г) недостаточно подвижная голова и склоненная поза; д) слишком большая социальная дистанция; е) несчастное выражение лица; ж) отсутствие улыбки.
Первоначально была создана программа терапии, нацеленная лишь на обучение Джейн основным /первичным/ и комплексным социальным навыкам, в которых у нее отмечался дефицит. Она обучилась этим навыкам, но стало очевидно, что ни в ее эмоциональном состоянии, ни в ее социальной жизни не произошло устойчивых изменений. Тогда терапевт предложил в качестве подходящего способа лечения рационально-эмотивную терапию, объяснил Джейн ее основную идею и обсудил с ней несколько примеров. Джейн согласилась попробовать эту терапию, и все ее проблемы были соответствующим образом проанализированы. То, что приводится ниже — сжатый отчет о сессии, в которой Джейн анализирует, что происходит, когда ее приглашают куда-нибудь ее коллеги. Ей предложено было представить себе ситуацию, когда ее приглашают пойти куда-нибудь посидеть.
Сессия протекала так:
Т.: О чем вы думаете, когда вас приглашают пойти куда-нибудь посидеть? Дж.: Сначала я думаю, хорошо бы пойти, но потом быстро передумываю. Я начинаю бояться, что ничего хорошего из этого не выйдет Т.: А что именно вас пугает? Дж.: Ну, я боюсь, что не смогу придумать, что им говорить. Т.: И что произойдет, если вы не сможете придумать, что им говорить? Дж.: Ну, я представляю, как все уставятся на меня и подумают, что я тупая. А потом они, наверное, перестанут меня приглашать, раз со мной скучно. Т.: Вы чувствуете, что если вы не сможете придумать, что говорить, остальные заметят это и будут хуже о вас думать? Дж.: Да, мне так кажется. Т.: И, видимо, если ваши друзья подумают, что вы тупая, это будет по-настоящему ужасно, так что лучше не ходить туда вообще? Дж.: Хм… Т.: Ну вот, есть несколько пунктов, в которых ваши рассуждения кажутся не очень логичными. Может быть, мы сможем вместе их рассмотреть, чтобы увидеть, где ошибка. Во-первых, вы сказали, что боитесь, потому что не найдете, что им сказать. Но на все ли 100% это правда? У вас было достаточно практики в подыскивании тем для разговора, так что действительно ли вы не будете знать, что сказать? Дж.: Да нет, по правде говоря, я так не считаю. Т.: И еще, потом вы начинаете «паниковать». «Что если я не смогу ничего придумать, что бы им сказать, и они уставятся на меня и подумают, что я тупая». Ну, и насколько же это верно и точно? Действительно ли люди начинают таращиться на тех, кто ничего не говорит? Действительно ли о них думают, что они тупые? Дж.: Ну, когда вы это так излагаете, то нет, конечно. Т.: И даже если они подумают, что вы тупая, действительно ли это так ужасно? Дж.: Да, в тот момент так кажется. Т.: Ну, а что такого чудовищного в том, что некоторые из ваших друзей будут считать вас тупой? Дж.: Ну, я не буду им нравиться и они не пригласят меня больше. Т.: А что, вы всем всегда должны нравиться? Дж.: Да нет, я думаю. Т.: А какие более рациональные и позитивные мысли вы могли бы проговаривать для себя в этой ситуации? Дж.: Я могла бы сказать себе, что я смогу придумать что-нибудь, о чем можно с ними поговорить, а если даже не смогу, маловероятно, что другие это очень заметят. Т.: А что, если кто-то из них заметит, и подумает, что вы тупая? Дж.: Ну, я полагаю, что я не могу всем нравиться, и если они меня больше не пригласят, то это не будет концом света. Т.: Правильно, так почему бы вам не представить себе ваше поведение в этой ситуации еще раз? На этот раз давайте тщательно, рационально и позитивно продумывать и нацеливаться на положительный результат… Дж.: Хорошо. Т.: И в следующий paз, когда придется столкнуться с такой ситуацией в реальной жизни, вы будете ее именно так продумывать и не позволите иррациональным мыслим мешать вам, хорошо?
После ряда сеансов анализа проблемных ситуаций стало возможным обобщить преобладающие у Джейн идеи о самой себе. Они перечислены ниже с номерами в скобках, указывающими на соответствующие им суждения из Эллиса (Табл.1).
1. Я неудачница.(8) 2. Если я скажу что-нибудь, это будет звучать глупо.(8,1) 3. Если я не всем нравлюсь, то чего стоит такая жизнь. (1) 4. Я никогда не изменюсь. Я всегда буду несчастной и невезучей. (12) 5. Я не могу допустить ошибку на людях .(1,3,8) 6. Лучше я откажусь oт шанса и останусь дома. (6) 7. Я не могу оставаться неудачницей. Я лучше умру. (3) Каждая из этих идей обсуждалась, и затем были выработаны более рациональные суждения. Джейн поощряли к тому, чтобы она участвовала в проблемных ситуациях и использовала методику, которой она обучилась на терапевтических сессиях.
2.2 Когнитивная терапия Бека (1.) Описание теории.
Когнитивная теория А.Т.Бека {Веек, 1972; Beck et al.,1979) наиболее широкоприменялась в области проблем депрессивных больных (см. Rush et al.,1977; Taylor and Marshall\911). Как и Эллис, Бек считает, что настроение и поведение индивидуума в значительной степени определяется присущим ему способом толкования и объяснения мира. Бек описывает эти конструкты как отрицательные когнитивные модели /patterns/ или «схемы». Эти схемы подобны фильтрам, «концептуальным очкам», сквозь которые мы видим мир, отбираем определенные аспекты переживаемых событий и так или иначе их интерпретируем.
Подход Бека состоит в том, чтобы сосредоточить внимание на этих процессах отбора и интерпретации и предложить клиенту тщательно рассмотреть, какими данными он или она располагают для каких именно интерпретаций. Вместе с клиентом Бек обсуждает рациональные основания его (или ее) суждений /beliefs/ и помогает клиенту отыскать возможные способы проверки этих суждений в реальной жизни. Бек поддерживает идею, что быть хорошим когнитивным терапевтом — это прежде всего быть хорошим психотерапевтом. Онтутверждает, что хороший психотерапевт способен наладить хорошие взаимоотношения с клиентом и проявляет такие качества, как участие, заинтересованность и способность слушать, не выражая поспешных суждений илиткритики. Кроме того, терапевт должен проявлять также высокую степень эмпатического понимания и быть искренним, не прячущимся за профессиональный фасад. Все эти качества являются критическими для установления отношений, без которых терапия протекать не может. Сама же терапия протекает в следующей форме.
(2.) Предполагаемая схема.
Стадия 1. Обоснование основного принципа.
Как и в Эллисовской рационально-эмогивной терапии, здесь важно подготовить клиента к когнитивной терапии, объяснив ему рациональные основания данного способа лечения. Ключевым элементом в методике Бека является получение oт клиента его собственного объяснения своей проблемы и описания тех шагов, которые он уже предпринял для ее решения. После этого терапевт встраивает свои рациональные основания в объяснение, данное клиентом, представляя их как альтернативный способ толкования проблемы. Бек дает блестящие описания этого процесса {Beck et al., 1979).
Стадия 2 — Идентификация негативных мыслей.
Это трудоемкий и тонкий процесс, поскольку низлежащие когнитивные «схемы» являются автоматическими и почти бессознательными. Это привычный для человека способ толкования мира. Терапевт должен дать определенные идеи («мысль или зрительный образ, которые вы не очень осознаете до тех пор, пока не обратите на них свое внимание» — Beck et al.,1979, p. 147) и вместе с клиентом начать исследовать, какие идеи у него преобладают. Существуют несколько способов «улавливания» автоматических мыслей. Можно просто спросить клиента, какие мысли чаще всею приходят ему в голову. Более точную информацию можно получить из дневника, в который клиент записывает мысли, возникающие у него в проблемных ситуациях.
Можно также попытаться смоделировать эти ситуации с помощью воображения во время терапевтической сессии. Таким образом, задача терапевта отыскать вместе с клиентом те индивидуальные негативные модели, которые характеризуют его мышление. Терапевт достигает это, задавая множество вопросов. Итак, вы уверены, что это именно так? Это верно? Так, и что заставляет вас так думать?» Опрос производится не в атакующей манере, а в мягком эмпатическом тоне: «Правильно ли я понял, что… Вы сказали, что уверены потому что. Не так ли?»
Выявленные негативные мысли могут оказаться очень непохожими на «иррациональные идеи» Эллиса, однако Бек рекомендует обсуждать их с клиентом прямо и выражать их в словах самою клиента. В противоположность лому, Эллис «учредил» перечень иррациональных суждений, которые он считает общими для той культуры, в которой он работает. Поэтому, читая литературу по рационально-эмотивной терапии, иногда оказываешься под впечатлением, что главная задача психотерапевта — привести клиента в соответствие с набором иррациональных суждений. В противоположность этому, Бек подходит к проблеме раскрытия когнитивной активности клиента через подчеркивание идиосинкратической природы идей.
Тем не менее Бек тоже дает перечень наиболее распространенных видов негативных мыслей, а именно:
1. Негативное мнение о себе, основанное на невыигрышном сравнении с другими, например:»Я не состоялся как работник или как oтец (мать).»
2. Кратическое чувство по отношению к себе и ощущение бесполезности, например: «Почему кто-то будет обо мне беспокоиться?»
3. Неизменно негативные интерпретации событий («превращение мух в слонов»), например: «Раз то-то и то-то не удалось, все пропало».
4. Ожидание негативные событий в будущем, например. «Не будет ничего хорошего. Я никогда не смогу ладить с людьми».
5. Чувство ошеломленности, обусловленное ответственностью и огромностью задачи, например: «Это слишком трудно. Об этом даже подумать невозможно».
После того, как мысли идентифицированы, терапевт, работая с клиентом, начинает демонстрировать ему, как они связаны с эмоциональным нарушением.
Терапевт может начать с того. что попросит клиента представить неприятную сцену, не связанную с его расстройством. Он может также описать другие сцены, далекие от переживаний клиента, чтобы продемонстрировать ему, что то, как человек думает о мире, определяет, как он чувствует себя но отношению к нему. Tepaпевт укажет также на привычный, автоматический характер этих мыслей и на быстрые, выраженные на сразу объяснимые последствия, к которым они приводят.
Стадия 3 — Исследование ложных идей
Как только негативные мысли идентифицированы, терапевт поощряет клиента к тому, чтобы отдалиться от них на некоторую «дистанцию» и попытаться «объективировать» свою проблему. Многие клиенты имеют трудности в исследовании своих идей в отстраненной манере и оказываются неспособными отделить факты от суждений о них. Для того, чтобы помочь клиенту, терапевт может предложить ему говорить о себе в третьем лице, например: «И вот этот парень встречает того новенького на работе и сразу говорит себе, надо мне произвести на него впечатление, как мне его заставить думать обо мне хорошо?» Говоря о себе в третьем лице, клиент сможет увидеть свои рассуждения в более объективном свете.
Стадия 4 — Оспаривание ложных идей
Как только установлено, что клиент в состоянии «объективировать» свои мысли, можно начать процесс оспаривания. Есть два способа сделать это – когнитивный и поведенческий.
Стадия 4.1. Когнитивное оспаривание
Когнитивное оспаривание состоит в изучении логическою основания каждой мысли. Как указывалось ранее, терапевт может спросить у клиента, действительно ли он располагает необходимыми основаниями для своих суждений. Бек перечисляет несколько обычных ошибок и тех альтернативных интерпретаций, которые могут быть им противопоставлены. Они даны в Табл.2.
Обычные когнитивные ошибки и альтернативные им интерпретации
Ошибка Альтернатива
Слишком широкое обобщение (Сверх обобщение) Если это справедливо для одного случая, это будет справедливо для каждого другого случая, который хоть немного похож на первый. Действительно ли эти случаи похожи? Установите критерии для опенки их сходства.
Избирательность
Извлечение из памяти только «плохих» переживаний и неудач. Извлечение из памяти всех положительных примеров, которые человек забыл. Излишняя ответственностьОщущение личной ответственности за все, что случилось плохого. Оспаривание тот, что относится на счет личности. Выявление других причин событий. Предсказания исходя из прошлого Если так было в прошлом, так и всегда будет. Рассмотрите, является ли ситуация идентичной. Действительно ли это такая же ситуация. Излишняя обращенность на себя Я — центр всеобщего внимания. Все видят, как плохо все у меня получается. Из-за меня несчастья. Установите критерии для того, чтобы решить, так ли это. Изучите другие возможные причины. » Катастрофициравание» Всегда случается самое плохое. Оцените реальную вероятность того, что случится что-то ужасное. Приведите примеры, когда этого не происходило. Все или ничего. Все или хорошо, или плохо, чудесно или ужасно. Покажите, что обычно события занимают промежуточное положение между этими полюсами.
После того, как каждая автоматическая мысль будет изучена, терапевт начинает обучать клиента тому, как проверить ее реальность. Но нацеливается он не на то, чтобы полностью дискредитировать мысль, а на установление (совместно с клиентом) ряда способов, с помощью которых эта мысль может быть проверена в реальной жизни. Примеры контp apгументов или альтернатив для каждого класса мыслей тоже приведены в Табл.2. Теперь терапевт задается целью подчеркнуть избирательность, с какой человек воспринимает мир и приписывает событиям определенное значение и причинную обусловленность. При этом он постоянно делает упор на том, что всегда есть альтернативные объяснения.
Клиент может захотеть их проверить. Это процедура -в значительной степени диалог, в котором клиента поощряют к установлению собственных реалистических критериев для проверки ложных идей. Такие проверки часто являются поведенческими.
Стадия 4.2. Поведенческое оспаривание.
Итак, терапевт и клиент решили проверить, что ближе к реальности ложные идеи или альтернативные интерпретации. Обычно такие проверки задаются «на дом», хотя зачастую терапевту и клиенту бывает полезно провести совместную попытку. Например, молодого человека, который избегал социальных ситуаций, ссылаясь на то, что другие на него смотрят («излишняя обращенность на себя»), попросили пойти в бар и понаблюдать, какое количество людей будет на него смотреть в момент его входа туда. Затем он должен был просидеть там 30 минут, отмечая, сколько людей смотрит на других входящих в бар посетителей.
Таким образом, он смог продемонстрировать себе, что вновь входящие почти всегда изучаются присутствующими, но что затем интерес иссякает и поэтому нет ничего необычною в том, что люди смотрят на нею, когда он появляется в их обществе.
По мере того, как клиент непрерывно оспаривает свои ложные идеи, они должны у него смениться более подходящими оценками окружающего мира, а степень эмоционального расстройства и поведенческой несостоятельности должны снизиться.
( 3.) Клинический случай.
Полю было 29 лет. Он занимал квартиру совместно с другим мужчиной, но при этом часто навещал свою мать-вдову, к которой был несколько излишне привязан /overtnvolved/. За ним значились 2 довольно продолжительных пребывания в стационаре в возрасте 23-х и 25-ти лет и одно пребывание в стационаре в течение 15-ти месяцев в возрасте 26 лет. Его диагнозы — социальная тревога и параноидная личность. Он никогда не чувствовал себя уютно среди людей и у него было мало друзей. Вначале лечения он редко выходил в общество, но все же работал клерком в страховом агенстве. Предъявляемая им проблема — страх, что на улице на него будет совершено нападение. (И действительно, примерно год назад он «получил в ухо»). Хотя Поль признавал, что этот страх не совсем разумный, он достиг таких пропорций, что Поль подумывал о том, чтобы бросить работу и сидеть дома
Выявление проблемных зон.
При первом интервью Поль не казался слишком нервозным, но его поведение свидетельствовало о некотором напряжении. Говоря о своих страхах, он крутил пальцами и прикрывал рот, но в общем социальные навыки не были его проблемой. Он свободно говорил о своем желании избегать любых социальных контактов вне дома. Когда его попросили рассказать о своей проблеме, он сообщил, что если он, находясь вне дома, видел 2-х или 3-х юношей, которые могли бы угрожать ему, он всегда думал: «О, ну вот опять это случится. Один из них непременно подойдет ко мне и нападет на меня. Я не найду, что сказать, и обнаружу свою слабость. И тогда они за меня примутся». Полю дали инструкцию вести социальный дневник, ежедневно регистрируя там каждую вылазку из дома. Он описывал ситуации, в которых чувствовал себя тревожно, и записывал каждую автоматически появлявшуюся мысль, которая при этом возникала. Исследование его дневника показало, что были 4 мысли, которые возникали всегда, когда он видел на улице 2-3-х юношей.
Мысль 1. «Это как в прошлый раз». Мысль 2. «Один из них непременно подойдет ко мне». Мысль 3. «Я не найду, что сказать или сделать». Мысль 4. «Я обнаружу свою слабость».
Программа лечения.
В этот момент терапевт ввел идею о когнитивных ошибках, и вместе с Полем они стали разрабатывать способы проверки каждой мысли реальной жизнью. Каждой мысли отводилась 1 неделя. Поль записывал каждую мысль и несколько идей об ее проверке. Затем ему было предложено проверяв новые идеи при всякой возможности. Кроме того, Полю предложили оценить с помощью простой шкалы из 100 баллов, насколько близкой к истине ему казалась каждая из этих мыслей.
Заметки Поля о проверке каждой мысли таковы:
Мысль 1. Действительно ли это как в прошлый раз? Эта мысль — сверх-обобщение и, возможно, предсказание, исходя из прошлого. Спроси себя: «Действительно ли это как в тот раз когда было темно и ты был один? Есть ли сейчас поблизости кто-нибудь?»
Мысль 2. Почему они должны к тебе пристать? ‘Это пример излишней обращенности на себя. Разве нет вокруг других людей» Что в тебе особенного?
Мысль 3. Но ты можешь научиться тому, что сделать и сказать. Правда ли, что ты не знаешь, что делать? Не паникуешь ли ты? Если к тебе подойдут, ты многое можешь сделать, например, позвать на помощь, убежать, поговорить с ними (Поль и в ролевой игре проигрывал ситуацию, когда к нему подходит незнакомец, и он говорит с ним).
Мысль 4. Что заставляет тебя думать, что ты слаб? Ты применяешь к себе категорию «все или ничего>, слабый или сильный. Какие есть свидетельства того, что ты сильный? Не будь избирательным не учитывай только противоположных данных.
По мере того, как Поль упражнялся с этими альтернативными идеями, его страх пребывания вне дома постепенно уменьшился. Общее ощущение неадекватности него драматически снижалось, а ощущение уверенности при этом – повысилось (другие детали лечения даны у Shepherd, 1982).
2.3 Прививочно-стрессовый тренинг навыков преодоления
(I.) Введение в подход.
Третий из когнитивных подходов, который следует рассмотреть, связан с именем Дональда Мейхенбаума. Он много писал о когнитивной модификации поведения (Meichenbaum,l975; 1976; 1977). Основной упор у Мейхенбаума делается на идее о том, что разговор человека с самим собой может помочь в развитии и регулировании подходящего поведения. Часто можно наблюдать, как маленькие дети используют язык для управления своим поведением во время игры. Особенно часто они говорят сами себе, что они делают при выполнении сложных игровых маневров. Взрослые гоже используют этот прием, когда обучаются новым моторным навыкам. Часто навык разбивается на несколько составных частей, по каждой из которых есть точная инструкция. Один из авторов настоящей статьи помнит, как инструктор, обучавший его операции переключения газа проговаривал всю последовательность своих действий в строгом соответствии с ритмом их выполнения.
Последовательность инструкций была такой:
1. Нажми ногой на дроссель. 2. Быстро выжми сцепление. 3. Поставь передачу в нейтральное положение. 4. Сдвинь передачу на необходимую величину (перемести ее вверх или вниз). 5.Медленно освободи сцепление и отпусти дроссель.
Опытные водители могут повторить эту последовательность безупречно и многократно в течение поездки, не нуждаясь в вербализации. И действительно, навык может быть настолько отработанным, что водитель будет выполнять свою работу на высоком уровне качества, даже если он при этом с кем-то еще беседует. Хотя этот феномен еще до конца не объяснен, литература о его естественной истории и о развитии индивидуальных различий в ведении разговора с самим собой все растет («Self-Talk»-Z/v/n, 1979). В последнее десятилетие было несколько успешных попыток использования этого феномена для устранения недостатков в когнитивных и моторных действиях — например, для улучшения академических навыков у гиперактивных детей, повышения креативности у студентов колледжа, повышения успешности выполнения ряда когнитивных тестов, аналогичных тестам для измерения IQ, у больных шизофренией (Meihenbaum A). Эти терапевтические процедуры известны под названием «само-инструктирующего тренинга».
Мейхенбаум сравнивает эту форму терапии с прививками против соматических болезней.
Иммунизация — это процедура, в которой индивид преднамеренно подвергается действию малой дозы инфекции с целью активизации его естественных защитных сил, которые впоследствии, при внедрении больших доз инфекции, помогают организму удовлетворительно с ними справиться.
Аналогичным образом и тренинг прививания стресса Мейхенбаума преднамеренно подвергает индивидуума определенному’ стрессу и помогает ему натренировать умение терпеть стресс и справляться с ним путем изменения собственных поведенческих и когнитивных реакций. Различные элементы прививочно — стрессового тренинга (ПСТ) присутствуют в других поведенческих и когнитивных терапевтических процедурах, таких как тренинг управления тревогой (Suinn aud Richarchon,l97l) и решения задач (D’Zunlla and Goldfield,l97l). Из разных форм само-инструктирующего тренинга мы выбрали методику Мейхенбаума как хорошо иллюстрирующую общий подход к тренингу навыков преодоления /одолевающих навыков- coping skills/ и как технику, могущую стать важным дополнением к тренингу социальных навыков.
(2.) Схема проведения процедур.
Стадия 1 — просвещение, оценивание и формирование.
Мейхенбаум делает основной акцент на необходимости просвещения клиента силами терапевта. Он подразумевает под этим, что терапевт должен дать клиенту концептуальную схему, с помощью которой тот сможет понять характер своего поведения в проблемных ситуациях. Мейхенбаум и его соратники задаются целью помочь клиенту понять свою проблему в терминах современной экспериментальной когнитивной психологии. Так, фобические и тревожные клиенты знакомятся с теорией эмоций Sehacler, освещающей взаимозависимость между когнитивными соотнесениями и физиологическим возбуждением при переживании (Sthatlcr anil Singei, 1962, Slrongman,l978). Аналогичные концептуальные модели могут быть разработаны для клиентов, страдающих агрессивностью и болями (Novaco, 1978; Turk, 1979). Процедурный «набор» для лиц с социальной тревожностью пока не создан, но подходящая концептуальная схема может основываться на использовании идей Schacler и на применении анализа социальной тревожности Nichols (1974). Концептуальная схема, разработанная терапевтом должна быть правдоподобной и приемлемой для клиента, научная же ее валидность имеет второстепенное значение. Цель этой схемы — двоякая. Во-первых, она призвана подвести клиента к тому, чтобы он признал свою проблему явлением, доступным для понимания и поэтому поддающимся контролю. Таким образом, схема помогает ослабить ощущение безнадежности, присущее большинству клиентов. Она должна также сформировать положительные терапевтические ожидания и дать мотив к деятельности, предположительно могущей уменьшить дистресс. Обобщенно все это Мейхенбаум обозначает как процесс приведения клиента в такое состояние, когда он начинает иначе обсуждать сам с собой свою проблему. Во-вторых, концептуальная схема дает клиенту рациональные основания для наблюдения над собственным поведением в проблемных ситуациях и регистрации данных этого наблюдения, что облегчает анализ проблемы и разработку индивидуального плана лечения. В-третьих, благодаря этой схеме клиент обращает внимание на важность того, что он сам себе говорит, и начинает рассматривать это как фактор возникновения эмоциональных проблем и как детерминанту своей реакции на них.
Обследование клиента идет параллельно с формированием концептуальной схемы.
В первом интервью клиента просят описать его переживания и поведение.
Терапевт может использовать воображение для облегчения этого описания. Можно также организовать предъявление проблемной ситуации в реальных жизненных условиях, чтобы терапевт мог наблюдать поведение клиента, а клиент — сообщать о своих непосредственных субъективных переживаниях и мыслях. Как и в большинстве видов клинической бихевиоральной терапии, клиенту дают инструкцию вести дневник и ежедневно описывать там свои столкновения с проблемной ситуацией. В дополнение к информации о ситуации и своем поведении в ней клиент должен записывать туда свои мысли, которые возникают непосредственно перед или в момент появления стpeccopa.
Мысли можно условно разделить на следующие категории:
а) мысли о том, что стрессовое явление может клиенту «сделать»; б) о том, как клиент будет вести себя; в) о том, как, по его мнению, другие будут вести себя и думать о нем.
Терапевт использует информацию, записанную клиентом, для 2 основных целей.
Во-первых, для подтверждения и развития изначальной концептуальной схемы; при этом особенно подчеркивается соотношение между тем, как оценивает клиент стрессовую ситуацию, и последующими эмоциональными реакциями. Во-вторых, но этим записям клиент может оценить, что знает клиент о том, как вести себя в проблемной ситуации. Нередко обнаруживается, что клиент очень ограничен в своем понимании того, какие варианты поведения являются адекватными в тex или иных социальных ситуациях: Nichoh (l974) описывает этот феномен как сочетание у клиента ригидной концепции подобающего социальною поведения и опасения, как бы не отойти от предполагаемого свода правил в данной ситуации, чтобы не столкнуться с ошеломляющим неодобрением. В связи с этим одна из функций терапевта — просвещение клиента по поводу того, что такое адекватное поведение.
Затем терапевт формулирует проблему клиента, включая и предположения о возможных терапевтических воздействиях. Эта формулировка состоит из ряда элементов уточненной концептуальной схемы. Так, дается описание стрессовых реакций клиента, включающих повышение физиологической активности (учащение сердцебиений, мышечное напряжение, сухость во рту, испарина и т.д.) и появление мыслей, вызывающих и поддерживающих тревожность. Терапия должна быть направлена на ослабление каждого из этих компонентов. Анализируя вместе с клиентом его реакцию на стресс, мы совершаем дополнительный шаг, развивая у него идею о том, что эта реакция должна рассматриваться как последовательность взаимосвязанных шагов, а не как единое явление непреодолимой силы.
Четыре шага, описанные Мейхенбаумом, таковы:
1) подготовка к cmpeссору, 2) встреча и обращение /handling/ со стрессором; 3)преодоление возможности быть ошеломленным /oveiwhelnied/ стрессовым явлением; 4) оценки того, насколько успешно удилось справиться со стрессором, когда все уже позади.
Для каждого шага может быть разработан набор самоинструктирующих утверждений. Клиента обучают тому, как использовать эти утверждения и связанные с ними поведенческие навыки, например, релаксацию. И здесь уже начинается стадия репетирования.
Стадия 2 — репетирование.
На этой стадии терапии прорабатываются все детали навыков преодоления, которые должны будут применяться клиентом. В зависимости от разработанной на первой стадии концептуальной схемы разучиваются те или иные конкретные навыки. Обычно разрабатываются стратегии, охватывающие как физиологические, так и когнитивные аспекты проблемы. Прогрессивный тренинг релаксации (Bernstein and Borkovec, 1973) легко поддается усвоению, и после разумной практики большинство клиентов в состоянии научиться идентифицировать слабое повышение мышечного напряжения и соответствующим образом расслабляться.
Детали методики релаксации и контролирования специфических мышечных групп можно найти у Bernstein and Borkovec (1973) и у Cautela and Groden (1978). Мейхенбаум подчеркивает также роль контроля над дыханием. Обучение тому, как задавать себе регулярный ровный ритм дыхания примерно из 8-10 вдохов в минуту и поддерживать его, помогает ослабить некоторые физические признаки тревоги, такие как испарина и учащение сердцебиений.
Основанием для когнитивного преодоления является идея о том, что эмоциональный ответ человека частично определяется тем, что он себе говорит.
Так, если человек думает о себе, что он не способен с чем-либо справиться, не в состоянии контролировать свои реакции и что он должен ожидать тяжелых последствий, то, вероятно, именно так он и будет вести себя. Большинству людей приходят в голову эти и аналогичные мысли, когда они сталкиваются со стрессирующими обстоятельствами, и если оказывается возможным заменить их более адаптивными мыслями, степень переживаемого дискомфорта снижается. На этой стадии клиент, вероятно, уже хорошо осознает негативные мысли, которые у него появляются при столкновении со cтpeccopoм. Таким образом, он уже понял, как использовать эти мысли в качестве сигнала для формулирования серии положительных утверждений, служащих для блокирования негативных мыслей и для того, чтобы встать на путь «одолевающего» поведения. Положительные утверждения разрабатываются индивидуально для каждого клиента в процессе консультаций с ним, причем терапевт сначала даст клиенту несколько примеров, а затем помотает ему составить собственные утверждения. Утверждения могут относиться к каждому из 4-х шагов, упомянутых в конце 1-й стадии.
Например, утверждения о подготовке к cтpeccopy, по-видимому, будут связаны с развитием плана действий, например: «Какие у меня есть альтернативы?»; «Не допускай негативных мыслей», «Будь реалистичен в оценках». Для встречи и обращения со стрессором могут формулироваться утверждения: «Используй релаксацию»; «Сохраняй ровное дыхание»; «Попробуй сконцентрироваться на своей удаче»; «Думай о том, что делать сейчас, а не о том, что может случиться через 10 минут». Типичными утверждениями для преодоления чувства ошеломленности могут быть: «Ладно, не борись с ним»; «Это нахлынет, а потом отхлынет»; «Просто принимай, что оно придет и уйдет»; «Если сосредотачиваться на этом и думать об этом то все это дольше будет длиться». Наконец, клиент может формулировать утверждения для оценки своего поведения, такие как: «Хорошо, я не упускал из виду свою сдачу»; «Я могу справиться с тревогой и действовать хорошо»; «Хорошо, что я достаточно быстро распознал отрицательные мысли».
Когда утверждения будут готовы, полезно напечатать их на карточках, чтобы клиент мог носить их с собой и запомнить. После этого он будет готов испытать их в контролируемых стрессирующих условиях.
Стадия 3 — практический тренинг.
Мейхенбаум заставлял своих клиентов упражнять одолевающие навыки в ряде условий — при просмотре кинофильмов или выполнении экспериментальных заданий под угрозой удара электрическим током. В клинической практике технические устройства не всегда доступны и поэтому нужно применять более простые способы предъявления человеку стрессора. Две самые подходящие методики — ролевая игра с первоначальным моделированием ее терапевтом и воображение. Эти методики очень просты и удобны в применении. Для практической отработки навыков преодоления можно пользоваться также видеомагнитофоном. Более детализированное объяснение этой стадии дано на примере следующего клинического случая.
( 3.) Клинический случай.
Линн была 27-летней домохозяйкой с двумя маленькими детьми 4-х и 6-ти лет. Она имела ранее 1 контакт с психиатрической службой, за 2 года до настоящего обращения. Тогда ей поставили диагноз агорафобии, и она проходила стандартную методику экспозиции в маленькой группе. По-видимому, это лечение помогло ей, так что и она, и ее муж сообщали о наличии у нее определенного прогресса. Тем не менее, она все еще была заметно ограничена в своих возможностях в выполнении ряда повседневных обязанностей — например, ей было трудно отводить в школу своего маленького сына. Во время первого интервью стало ясно, что тревога Линн не всегда была связана с пребыванием вне дома.
С такой же вероятностью она могла начать испытывать панику в относительно безопасных местах, таких как собственный дом или дом подруги. Она не могла это никак объяснить ссылаясь на то, что, на ее взгляд, у нее не было никаких социальных проблем, она жила в местности, где многие люди были ей с детства знакомы и имела много друзей. Кроме того, она была агентом компании по продаже одежды и домашней утвари и часто давала вечера, чтобы содействовать продвижению этих товаров.
Линн попросили вести дневник, в который она записывала события и мысли, предшествующие каждому приступу паники, и то, как она с ними справлялась. На третьей сессии дневник обсуждался, причем был рассмотрен каждый панический эпизод. И здесь обнаружилось, что приступы паники часто случались у Линн в то время, когда у нее был какой-то конфликт или когда она была фрустрирована социальной ситуацией.
Например, могло быть так, что она пила кофе у соседки и в то же время хотела оказаться дома, чтобы приготовить ленч или сделать какую-нибудь работу. Ее голова начинала наполняться мыслями о том, что она должна уйти и освободиться от этой ситуации. Все это вызывало у нее типичное ощущение тревоги, с сердцебиениями, испариной и сухостью во рту. Она не могла уйти, так как чувствовала, что, находясь в состоянии тревоги, она может потерять сознание. Кроме того, она боялась, что если она уйдет, подруга будет разочарована и отвернется от нее. Как сказала Линн, теперь она поняла, что ей было крайне трудно сказать «нет» и выразить в социальных ситуациях свои собственные желания и потребности .
Во время третьей сессии ей предложили простое объяснение эмоции, основанное на модели Schacter. Ее обучили также простым релаксационным и дыхательным упражнениям и дали инструкцию ежедневно практиковаться с помощью магнитофонной кассеты. К следующей сессии для Линн были подготовлены и напечатаны на карточках несколько самоинструктирующих утверждений, которые она должна была носить с собой и повторять в свободную минуту. Эти утверждения приведены ниже
Подборка самоинструктирующих утверждений преодоления для Линн.
Подготовка к стрессору:
И что же мне следует делать? Определи причину нервозности. Должна ли я уйти? Хочу ли я уйти? У меня есть право уйти, если я хочу. Вспомни, какими способами можно попрощаться Встреча и обращение со стрессором: Расслабься — особенно расслабь плечи и голову. Дыши правильно. Не мучайся и не срывайся куда-то — это только увеличит панику. Обрати внимание на то, что происходит вокруг. Подготовься к тому, чтобы сказать: «Я ухожу». Будь правдива — скажи, что у тебя много дел. Преодоление возможности оказаться ошеломленной: Не думай о том, как бы избежать этого — будет только хуже. Потерпи — скоро симптомы исчезнут. Вовлекайся в беседу. Оценка и подкрепление результата: Хорошо сработано. Я вышла из ситуации, чувствуя себя вполне спокойно. Никто не возражал против моего ухода. Если люди перестают хорошо ко мне относиться за то, что я ухожу, то стоит ли поддерживать с ними знакомство?
После этого была проведена еще одна (единственная) серия, во время которой Линн повторяла самоинструктирующие утверждения, представляя себе разные ситуации, в которых она ранее испытывала тревогу. Эти ситуации были взяты из ее дневника и включали такие сцены она сидит в гостях у подруги и хочет уйти домой; она хочет поскорее уйти из магазина домой, но ее вдруг «перехватила» подруга и т.п. Помимо прямого повторения само-инструкций, Линн выполняла также скрытое моделирование (Kazdin,1980), воображая себя уверенной и выражающей свои желания другим людям. Она получила инструкцию использовав свое воображение и испытать несколько способов отказа в выполнении просьбы и ухода откуда-либо. Ее поощряли к тому, чтобы она развивала и совершенствовала свои ответы, расширяя свои возможности в разговоре с людьми. Терапевт помог ей разработать несколько реплик, а затем Линн быстро привыкла репетировать свои навыки в воображении, и тревожность, которую эта процедура поначалу у нее вызывала, быстро исчезла. На этой стадии Линн решила, что нечего ждать трудных ситуаций, и что она будет активно искать возможностей увериться в себе даже и в отсутствие конфликта. Поэтому она постановила себе навестить ряд друзей с выражением намерения уйти от них через 20 минут после своею появления. До сих пор среднее время, которое она проводила с друзьями и соседями, превышало 1час. Вскоре Линн обнаружила, что ее твердость /assertiveness/ не вызывала отвержения со стороны других и что она в действительности получает от социальной жизни больше удовольствия, чем раньше. Через 6 месяцев после окончания терапии Линн пережила только 1 или 2 незначительных приступа паники. Она устроилась в магазин на неполный рабочий день, и ее дневники свидетельствовали, что она больше бывает на людях. Она стала делать вещи, о которых она не могла даже и подумать например, посещать дальний парк со своими детьми.
2.4. Обсуждение
В данной главе мы описали три подхода к когнитивной терапии. Каждый подход основан на предположении, что познавательные явления могут вызывать или влиять па эмоциональные и поведенческие нарушения, однако между подходами существуют некоторые различия в том, как они атакуют когнитивный элемент.
Рационально-эмотивная терапия Эллиса и когнитивная терапия Бека направлены на изменение содержания мыслей человека.
Эллис пишет, что цель РЭТ — создать у клиентов новую психическую установку с тем, чтобы они вносили полностью исправленный взгляд во все новые, настоящие и будущие ситуации и тем самым почти автоматически перестали вредить себе (Эллис,1980, р.327).
В противоположность этому, Мейхенбаумовский тренинг прививания стресса не сосредотачивается в первую очередь именно на разрушении, /destroying/ неадаптивных суждений личности. Эти суждения могут благополучно измениться в результате терапии, но цель лечения — натренировать клиента в том чтобы он мог использовать появление определенной мысли в качестве сигнала для активизации мыслей и поведения помогающих справиться с ситуацией.
Рассматриваемые виды терапии различаются также и но тому, какое значение в них придается развитию запланированного вмешательства в поведение человека .
Рационально-эомошвная терапия не исключает поведенческих методик, но главная движущая сила — острополемическая и дидактическая атака терапевта на иррациональные суждения клиента. Вместе с тем, Бек довольно определенно связывает воедино когнитивные и поведенческие компоненты в оспаривании «автоматических мыслей человека. В терапии Бека поведенческие задания являются неотъемлемой частью системы лечения и принципиальным методом вовлечения пациента в проверку его мысленных построений реальностью.
Поведенческие задания уникальны для каждого человека и целиком зависят от содержания автоматически возникающей мысли, которая в данный момент прорабатывается. То, каким будет задание, зависит только oт изобретательности терапевта.
Хотя Мейхенбаумовский прививочно — стрессовый тренинг на стадии применения тоже концентрируется на идеосинкратических поведенческих гаданиях, форма поведенческою компонента здесь более постоянная, чем в терапии Бека. Так, Мейхенбаум сосредотачивается на снижении психофизиологическою возбуждения через регуляцию дыхания и релаксацию и на постепенном введении человека в стрессовую ситуацию.
Существует еще одно заметное различие между подходами Бека и Эллиса. Эллис очень определенен в отношении содержания ошибочных суждений людей. Он полагает, что суждения, представленные нами в Табл.1, являются основным ядром тех иррациональных идей, которые мы находим у невротических пациентов.
В противоположность этому, у Бека описание ошибочных суждений сосредотачивается на обычных для его пациентов ошибках рассуждения. Эти различия между данными терапевтическими подходами могут служить хорошим отражением различий в их источниках. РЭТ была создана на основе опыта работы Эллиса с невротическими нью-йоркцами, в то время как терапия Бека проистекает из опыта лечения депрессивных пациентов, а Мейхенбаумовский прививочно-стрессовый тренинг отражает элементы современной психологической теории эмоций и бихевиоральной терапии.
Какой из этих подходов следует использовать в тренинге социальных навыков? К сожалению, нет четких правил, которые помогли бы нам принять решение. Все взвесив, мы пришли к мнению, что РЭТ рассчитана на клиентов, превышающих средний уровень по уровню интеллекта и речевой способности. Характерный аргументационный стиль этой терапии не может быть рекомендован для пациентов с хроническим психиатрическим диагнозом и для пациентов с основными /major/ аффективными или психологическими нарушениями в анамнезе.
Подход Бека является психологически мягким, и настойчивое подчеркивание Беком того, что терапевт должен обладать способностью быть теплосердечным, эмпатичным и искренним, делает этот подход более приемлемым для тех клиентов, у которых налицо генерализованное эмоциональное расстройство /distress/. Подход Мейхенбаума, вероятно, является наиболее директивным из всех трех, и его легче приспособить к условиям группы и использовать в pa6oтe с клиентами с менее развитой речевой способностью поскольку он не требует детализированного рассудочного анализа ошибочного когнитивного компонента.
Несмотря на то, что уже имеется несколько сообщений о контролируемых экспериментальных исследованиях применения РЭТ и ПСТ к проблемам социальных навыков (Rachman and Wilson, 1980), следует подчеркнуть, что пока мало известно о типе клиентов, на которых значимо влияет введение в терапию когнитивною компонента. Мы можем лишь рекомендовать терапевтам экспериментировать с подходами, описанными в данной главе, с тем чтобы найти наиболее подходящее для их группы клиентов сочетание методик.
Пожалуй, тщательное описание и оценка результатов многих отдельных случаев — самый падежный способ продвижения вперед (см. Hersen and Barlow, 1976; Shepherd, 1982).г
Ст. Морли, Дж. Шефферд, С. Спенс
Повышение квалификации. КПТ в работе психолога-психотерапевта.