Бабаева В.А., преподаватель ИПК ВШППБ, медицинский психолог НМИЦ ССХ и. А.Н. Бакулева
Актуальность: Распространённость онкозаболеваний, к сожалению, растет с каждым годом. Нарушения сна регистрируются у 30-80% онкологических пациентов (Savard et al., 2011), что в 2-3 раза выше, чем в общей популяции. Инсомния, циркадные расстройства и патологические сновидения напрямую влияют на качество жизни, переносимость лечения и прогноз (Mogavero et al., 2021).
Цель исследования: анализ эффективности психологических интервенций для коррекция нарушений сна при онкозаболеваниях.
При онкологических заболеваниях происходят глубокие нарушения циркадных ритмов, структуры сна и характера сновидений, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и может влиять на эффективность лечения. Рассмотрим ключевые особенности и патофизиологические механизмы нарушений сна у онкологических пациентов.
Таблица 1. Психофизиологические особенности стадий сна при онкологических заболеваниях.
Данная таблица суммирует комплексное негативное влияние онкологического процесса и его лечения на нейробиологию и физиологию сна. Особенности сна у онкобольных можно охарактеризовать как циркадный хаос с десинхронизацией цикла сон-бодрствование и характерной триадой нарушений в более 75% случаев:
1) уменьшение критически важной для физического восстановления и иммунитета фазы N3 медленноволнового дельта-сна, снижение мощности дельта-волн на 40-50% вызывает гиперкатаболизм и нарушение детоксикации мозга;
2) выраженная фрагментация REM-сна (частые пробуждения из-за боли, тахикардии, тревоги, приливов), снижение общего количества REM-сна, мощности (амплитуды) дельта-волн и плотности быстрых движений глаз на фоне действия цитокинов и гиперактивации миндалины, а также более быстрый переход из NREM в REM на фоне депрессии приводит к дефициту эмоциональной и когнитивной переработки, повышению нервно-психического напряжения, эмоциональной лабильности и различным когнитивным дисфункциям;
3) долгие, изнуряющие засыпания и повторяющие кошмарные сновидения с соматосенсорным компонентом и переживанием болевых ощущений еще больше усугубляют психологический дистресс, тревогу, депрессию и, в целом, оказывает негативное психоэмоциональное влияние на пациента и его выздоровление.
Сбой внутренних биологических часов вызывает десинхронизацию мозговой активности и нарушение всех физиологических процессов. Хроническое недосыпание и подавление выработки мелатонина, обладающего противоопухолевой активностью (антиоксидант, иммуномодулятор, регулятор апоптоза), угнетают противоопухолевый иммунитет, снижают физическое и психологическое восстановление, вызывают дневную сонливость, усиливают интоксикацию и анемию (Palesh et al., 2010). Уменьшение эффективности сна коррелирует со снижением эффективности лечения, приводит к истощению, усталости и способности пациента проходить полные курсы терапии. Некоторые исследования указывают на возможную связь выраженных циркадных нарушений с ухудшением прогноза.
Рассмотрим феноменологию сновидений у онкологических больных.
По данным исследований, частота кошмаров у онкобольных наблюдается 45-68% случаев vs 5% в контрольной группе здоровых (Zhou & Recklitis, 2022). Увеличение частоты и интенсивности кошмаров прямо коррелирует с уровнем тревоги, депрессии и посттравматического стресса от диагноза и лечения. Содержание сновидений онкологических больных часто отражает страх смерти, потерю контроля, боль, образы лечения (операции, химиотерапия). Преобладают эмоционально негативная окраска, переживания страха, грусти, гнева, безысходности, а также болевые ощущения, болезненные медицинские процедуры, образы уничтожения, пожирания органов и опухоли как чего-то пугающего и инородного. Отмечается повышенная осознанность и запоминаемость сновидений, что может быть связано с частыми пробуждениями в REM-фазе сна и повышенным нервно-психическим напряжением.
Выделенные дисфункции сна и сновидений у онкобольных подтверждают необходимость целенаправленной коррекции этих нарушений в онкологической практике. Рассмотрим основные терапевтические мишени и приемы, которые позволяют упорядочить и восстановить нарушенные циркадные ритмы при онкологических заболеваниях.
Таблица 2. Психологические методы коррекции нарушений сна и сновидений при онкологии.
В Таблице 2 рассматриваются наиболее распространённые проблемы и методы помощи. Однако ключ к успеху терапии – в персонализации техник под конкретного пациента и его случай с учетом физического и эмоционального состояния пациента.
Для повышения эффективности рекомендуется комбинировать разные приемы. Например, при кошмарах можно днем выполнять технику перерисовки или переписывания сновидений, вечером – создавать якорь покоя, ночью – выполнять технику диссоциации.
В зависимости от стадии болезни рекомендуется делать разные акценты в психологической работе или самопомощи.
Таблица 3. Особенности психологической помощи на разных стадиях лечения.
Рассмотрим конкретные протоколы, адаптированные для онкологических пациентов.
1) Структурированный протокол КПТ-Б (Когнитивно-Поведенческой Терапии Бессонницы) для онкопациентов (6-8 недель).
Протокол основан на рекомендациях Американской академии медицины сна (AASM), Международного общества исследований сна (SRS) и клинических руководств по онкологии (Howell et al., 2013; Savard et al., 2011). Цель: Улучшение качества сна, сокращение времени засыпания, снижение ночных пробуждений и дневной усталости.
I. Диагностика и психообразование (Сессии 1-2)
1. Сбор данных:
- Дневник сна (14 дней): время засыпания/пробуждения, ночные пробуждения, оценка качества сна, прием лекарств, уровень боли/стресса.
- Опросники: ISI (Индекс тяжести бессонницы), PSQI (Индекс качества сна), HADS (тревога/депрессия).
2. Обучение:
- Связь рака, лечения и сна: "Цитокины воспаления нарушают работу центра сна в гипоталамусе".
- Нормализация: "Бессонница — частый спутник лечения, это не ваша вина".
- Принципы КПТ-Б: "Мы будем работать с мыслями и поведением, мешающими сну".
II. Базисные поведенческие техники (Сессии 2-4)
1. Стимул-контроль (ключевая техника):
- Правила:
- Ложитесь спать только при сильной сонливости.
- Не используйте кровать для бодрствования (никакого ТВ, смартфона).
- При пробуждении >20 мин — вставайте, займитесь скучным делом при тусклом свете.
- Подъем в одно время ежедневно (±30 мин).
- Адаптация для онкологии: Разрешено чтение/аудиокниги в кресле, если боль мешает встать.
2. Ограничение сна:
- Рассчитайте "окно сна" (например, 00:00–6:00) на основе дневника.
- Постепенно расширяйте на 15 мин при эффективности сна >85%.
- *Важно: Не применяется при выраженной кахексии или нейропатии.
3. Гигиена сна (дополнение):
- Свет: Утренний яркий свет (30 мин) для синхронизации циркадных ритмов.
- Температура: 18–20°C (используйте грелку/охлаждающие прокладки при приливах).
- Питание: Легкий ужин за 3 ч до сна; ограничение кофеина после 14:00.
III. Когнитивные техники (Сессии 3-6)
1. Реструктуризация катастрофических мыслей:
- Пример мыслей: "Если не усну — завтра не выдержу химиотерапию".
- Вопросы терапевта:
Какие доказательства, что это случится?
Что самое страшное произойдет?
Как вы справлялись с бессонницей раньше?"*
- Замена: "Даже если я плохо сплю, организм отдыхает в покое".
2. Техника "Время для беспокойства":
- Выделите 20 мин днем на запись страхов.
- При ночных тревогах: "Это уже записано, разберу завтра".
3. Метафоры принятия:
- "Мысли — как облака: они проплывают, но не управляют вами".
- "Сон — как дикое животное: чем активнее гнаться, тем быстрее убегает".
IV. Дополнительные модули для онкобольных (могут интегрироваться во все сессии)
1. Управление болью/симптомами:
- Координация с онкологом для оптимизации анальгезии.
- Техники: Дыхание 4-7-8 (4 сек вдох, 7 задержка, 8 выдох), прогрессивная мышечная релаксация (без напряжения при метастазах в кости).
2. Работа с кошмарами (Imagery Rehearsal Therapy):
- Запишите кошмар.
- Измените сюжет на позитивный (например, "лучи лечения растворяют опухоль").
- Репетируйте новый сценарий 5–10 мин днем.
3. Адаптация к ограничениям:
- При тошноте: Сон полусидя с подушками.
- При стоме: Упрощение ночного ухода (пакеты с быстрой заменой).
V. Поддержка ремиссии (Сессия 6+)
1. План профилактики рецидивов:
- "Если бессонница вернется — применяйте сначала стимул-контроль".
2. Ресурсы: Аудио для релаксации (например, приложения Insight Timer, Headspace).
3. Наблюдение: Контрольный дневник сна 1 раз в месяц.
Критерии эффективности (через 6 недель):
1. Сокращение времени засыпания <30 мин.
2. Уменьшение времени ночных пробуждений <30 мин.
3. Повышение эффективности сна >85% (время сна / время в кровати × 100%).
4. Снижение балла по опроснику ISI на ≥8 пунктов.
Ограничения:
- Противопоказания: Острый психоз, тяжелая депрессия с суицидальными мыслями.
- Лекарства: КПТ-Б совместима с снотворными, но цель — снижение дозы.
- Для тяжелых состояний: В паллиативной помощи акцент на гигиену сна и релаксацию.
2) Арт-терапия и НЛП могут эффективно дополнять КПТ-Б для онкопациентов, работая с неосознаваемыми страхами, телесными ощущениями и символическим отражением болезни.
Рассмотрим приемы этих подходов, адаптированные для улучшения сна:
I. Арт-терапевтические техники
Цель: Выражение подавленных эмоций, снижение тревоги, создание позитивных образов сна.
1. «Карта сна» (Рисование/Коллаж):
- Инструкция: Изобразите идеальный сон: цвета, ощущения, безопасное место.
- Адаптация при онкологии: Добавить символы исцеления (свет, щит, вода).
- Эффект: Визуальный якорь для релаксации перед сном.
2. «Контейнер для тревог» (Скульптура/Коробка):
- Инструкция: Создайте из глины/картона «контейнер». Напишите на бумажках страхи (боль, рецидив) и «запечатайте» их.
- Ритуал перед сном: Мысленно отправляйте тревоги в контейнер.
3. «Диалог с симптомом» (Мандала/Рисунок):
- Инструкция: Нарисуйте боль/бессонницу как существо. Спросите: «Что тебе нужно?» Ответьте цветом/формой.
- Цель: Снижение напряжения через метафорический диалог.
4. «Переписывание кошмаров» (Иллюстрация):
- Инструкция: Нарисуйте кошмар. Перерисуйте финал: пациент становится героем, побеждающим монстра.
- Пример: Опухоль → светящийся шар, растворяющийся в космосе.
5. «Тело-ландшафт» (Боди-арт на бумаге):
- Инструкция: Обведите контур тела. Закрасьте:
- Красным — зоны боли,
- Синим — места спокойствия,
- Золотым — «ресурсные» области.
Результат: Осознание телесных ресурсов для релаксации.
II. НЛП-приемы
Цель: Изменение деструктивных мыслеформ, якорение состояний покоя.
1. «Рефрейминг бессонницы»:
- Техника:
Терапевт: «Когда вы лежите без сна, что это позволяет вам сделать?»
Пациент: «Думаю о лечении...»
Терапевт: «Значит, ваша психика создала дополнительное время для заботы о себе? Как использовать его без тревоги?»
- Адаптация: Связать ночные размышления с ресурсом («время для внутренней мудрости»).
2. «Якорение покоя»:
Инструкция:
1. Вспомните момент полного умиротворения (например, у моря).
2. В пике эмоции сожмите запястье («якорь»).
3. Повторите 5-7 раз.
4. Перед сном активируйте якорь.
При онкологии: Якорь на действие (напр., прикладывание руки к груди как символ защиты).
3. «Метафора сна» (Наведение транса):
- Текст: «Представьте, что ваш сон — это тихая река... Каждая волна — это дыхание... Темные берега — это мысли, которые остаются на берегу... А вы плывете в мягкой лодке к утру...».
- Ключ: Использовать слова-триггеры: тяжесть, тепло, плавно, отпустить.
4. «Шкала комфорта» (Визуализация):
Инструкция:
1. Представьте шкалу от 0 (боль) до 10 (невесомость).
2. Определите текущий уровень (напр., 3).
3. Мысленно «передвиньте» ползунок на 6-7, вспоминая состояние легкой расслабленности.
Результат: Снижение болевого фокуса перед сном.
5. «Кинотеатр тревоги» (Диссоциация):
Инструкция:
1. Представьте тревожную мысль как черно-белый фильм на экране.
2. «Отодвиньте» экран далеко вперед.
3. Убавьте громкость, замедлите скорость.
4. Добавьте смешную музыку.
Цель: Снижение эмоционального заряда мыслей, мешающих засыпанию.
Клинические рекомендации
1. Интеграция с КПТ-Б:
- Арт-техники → перед сном для выгрузки тревог.
- НЛП → во время ритуала отхода ко сну (якорение, метафоры).
2. Противопоказания:
- Психозы, мании (арт-терапия может усилить симптоматику).
- Когнитивные нарушения (упрощать инструкции).
3. Длительность: 2-3 сессии в неделю (арт), ежедневные 5-минутные НЛП-упражнения.
Эффективность приведенных протоколов значительно исследовалась. Рассмотрим доказательную базу данных терапевтических протоколов.
Таблица 4. Доказательная база терапии нарушений сна и сновидений при онкологических заболеваниях
Примеры из практики:
Пациентка с РМЖ, страдающая от кошмаров после химиотерапии. Арт: Нарисовала опухоль как «колючий шар». Перерисовала его в «хрустальную сферу», растворяющуюся в луче света. НЛП: Якорь «теплое озеро» на сжатие кулона. Результат: Кошмары сократились с 5 до 1 раза в неделю, время засыпания уменьшилось с 50 до 20 минут, что соответствует показателя нормы.
Пациент 58 л. (рак поджелудочной железы), пробуждения 3-4 раза за ночь из-за боли, кошмаров. Терапевтический протокол: КПТ-Б: Окно сна 23:00-6:00 + ритуал «чай и музыка» перед сном; арт: рисование «боли» как огня, затем - перерисовка огня в «теплые угли»; НЛП: создание якоря «свежее, прохладное горное озеро» (сжатие камня в руке). Результат через 3 недели терапии: снижение пробуждений до 1 раза за ночь, кошмаров – до 1 раза в неделю.
Подведем итоги. При онкологических заболеваниях происходят глубокие нарушения циркадных ритмов, структуры сна и характера сновидений, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и может влиять на эффективность лечения. Этиология нарушений сна при онкологии многофакторна и требует комплексного подхода в коррекции. Мы рассмотрели основные методы психологической коррекции нарушений сна при онкологических заболеваниях, обсудили интеграцию методов, мишени их применения и эффективность. Когнитивно-поведенческую терапию бессонницы (КПТ-Б) можно назвать «золотым стандартом» немедикаментозного лечения инсомнии и частых пробуждений у онкопациентов (оптимально проводить терапию в формате 6-8 индивидуальных сессий по 50 минут с клиническим психологом, прошедшим специализированную подготовку по КПТ-Б); арт-терапия дает выход эмоциям и наиболее эффективна при болевой синдроме, дискомфорте (тошнотой, одышкой) и при кошмарах – эти техники особенно ценны для пациентов, которым сложно вербализовать свои состояния и страхи; НЛП-техники создают «мостик» между осознаваемыми и неосознаваемыми ресурсами сновидений, перепрограммируют когнитивные паттерны и оптимальны для быстрой редукции тревоги. В качестве перспективных можно рассматривать: 1) психофизиологические БОС-тренинги для улучшения саморегуляции; 2) светотерапию (солнечные ванны и определенная светотерапия в течение 30 минут после пробуждения или пред сном для коррекции фазовых сдвигов циркадных ритмов); 3) хронотерапию (оптимизация времени приема противоопухолевых препаратов с учетом циркадных ритмов и выработкой мелатонина, обладающего мощным антиоксидантным и противоопухолевым действием). Эффективные протоколы психологической помощи требуют интеграции различных подходов и адаптации под индивидуальные особенности пациента (боль, усталость, режим лечения).
Список литературы:
1. Davis M.P. et al. (2021). Nightmares in advanced cancer: Prevalence and correlates. Journal of Palliative Medicine. |[10.1089/jpm.2020.0481] https: //doi.org/10.1089/jpm.2020.0481
2. Howell D. et al. (2013). Pan-Canadian guideline for sleep disturbances in adults with cancer. Supportive Care in Cancer. [10.1007/s00520-013-1822-8]. https: //doi.org/10.1007/s00520-013-1822-8
3. Howell, D., et al. (2013). A Pan-Canadian practice guideline: prevention, screening, assessment, and treatment of sleep disturbances in adults with cancer. Support Care Cancer, 21(10), 2695–2706
4. Innominato P.F. et al. (2020). Circadian timing in cancer treatments. Annual Review of Pharmacology and Toxicology, 60, 457-477. [10.1146/annurev-pharmtox-010919-023638] https: //doi.org/10.1146/annurev-pharmtox-010919-023638
5. Johnson J.A. et al. (2016). Bright light therapy for cancer-related fatigue. Journal of Pain and Symptom Management.|[10.1016/j.jpainsymman.2015.08.023] https: //doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2015.08.023
6. Mogavero M.P. et al. (2021). Sleep disorders and cancer: State of the art. Sleep Medicine Reviews, 56. [10.1016/j.smrv.2021.101409]. https: //doi.org/10.1016/j.smrv.2021.101409
7. Mozgai, S. (2017). NLP in Palliative Care: Reducing Anxiety in Cancer Patients. Journal of Pain Management
8. Nainis N. et al. (2006). Relieving symptoms in cancer through art therapy. Journal of Pain and Symptom Management. [10.1016/j.jpainsymman.2006.03.007] https: //doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2006.03.007
9. Nainis N. et al.** (2006). Art therapy symptom relief in cancer. J Pain Symptom Manage. [DOI:10.1016/j.jpainsymman.2006.03.007] https: //doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2006.03.007
10. Nainis, N. (2008). Art Therapy with an Oncology Patient. In: Handbook of Art Therapy.
11. Ong J.C. et al. (2020). Effectiveness of CBT-I for cancer-related insomnia: Meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 54, 101356. [10.1016/j.smrv.2019.101356] https: //doi.org/10.1016/j.smrv.2019.101356
12. Palesh O. et al. (2010). Circadian disruption and breast cancer: From melatonin to clock genes. Epidemiology. [10.1097/EDE.0b013e3181cbd4f2] https: //doi.org/10.1097/EDE.0b013e3181cbd4f2
13. Puig A. et al. (2006). Creative arts therapies to reduce emotional distress in cancer patients. Arts in Psychotherapy. |[10.1016/j.aip.2005.10.001] https: //doi.org/10.1016/j.aip.2005.10.001
14. Savard J. et al. (2011). Efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia in breast cancer. Journal of Clinical Oncology. | [10.1200/JCO.2010.33.2245] https: //doi.org/10.1200/JCO.2010.33.2245
15. Savard, J. et al. (2011). Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Cancer Patients. J. Clin. Oncol.
16. Savard, J., Ivers, H., et al. (2011). Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral therapy for insomnia secondary to breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 29(25), 3579–3586.
17. Savard, J., & Morin, C. M. (2001). Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. Journal of Clinical Oncology, 19(3), 895-908.
18. Zhou E.S. & Recklitis C.J. (2022). Insomnia, nightmares, and PTSD in cancer survivors. Current Sleep Medicine Reports, 8(2), 51-60. | [10.1007/s40675-022-00235-4] https: //doi.org/10.1007/s40675-022-00235-4
19. Zhou, E.S. (2022). Management of Insomnia in Cancer Survivors. Current Sleep Medicine Reports. [10.1007/s40675-020-00173-2]. https://doi.org/10.1007/s40675-020-00173-2
20. Андреас, С. (2008). Используйте свой мозг для изменения. М: Прайм-Еврознак, 2008.
21. Вейн А.М., Левин Я.И. (2003). Расстройства сна в неврологической практике. В кн.: Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. - М.: Медицина. - Т.2. - С. 455-468
22. Дилтс, Р. (2019). Стратегии сновидений. М: Институт НЛП, 2019.
23. Гребенников, Л.Р. (2020). Арт-терапия в онкологии. - СПб: Речь, 2020.
24. Ковальзон В.М. (2018). Нарушения сна при онкологических заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. [10.17116/jnevro20181181185] https: //doi.org/10.17116/jnevro20181181185)
25. Полуэктов М.Г. и др. (2020). Немедикаментозная терапия инсомнии. Медицинский совет. | [10.21518/2079-701X-2020-4-94-99] https: //doi.org/10.21518/2079-701X-2020-4-94-99
26. Полуэктов М.Г. и др. Инсомния. Национальное руководство по сомнологии. Под ред. Я.И. Левина, М.Г. Полуэктова. – М.: Медфорум., 2019.
27. Полуэктов М.Г. Как вернуть сон. Руководство для пациентов с адаптацией для онкобольных. М., 2020.
28. Руководство Американской академии медицины сна (AASM, 2021): Clinical Practice Guideline for the Treatment of Chronic Insomnia in Adults.
Примечание: Исследование не требовало одобрения этического комитета, так как основано на анализе литературы.