Параскевиди Наталия Дмитриевна,
Врач педиатр, психолог-консультант, бакалавр психологии, преподаватель психологии, мультимодальный психотерапевт
Нервная анорексия в соответствии с МКБ-10 относится к группе расстройств пищевого поведения и характеризуется преднамеренным снижением массы тела, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Актуальность темы нервной анорексии определяют рост числа случаев заболевания, особенно среди детей и подростков. И при этом многие исследователи считают ее распространенность недооцененной, поскольку часто выявляются только тяжелые случаи заболевания.
Здесь необходимо вспомнить, что наше пищевое поведение начинает формироваться в первые часы после рождения, когда в роддоме ребенка приносят на первое кормление. Именно поэтому стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. Ни одна другая биологическая функция в ранние годы жизни не играет столь важной роли в эмоциональном состоянии человека, как питание.
Ребенок впервые испытывает избавление от телесного дискомфорта во время грудного кормления; таким образом, удовлетворение голода обретает крепкую связь с ощущением комфорта и защищенности. Страх голодной смерти становится основой ощущения незащищенности (страх перед будущим), даже если учесть, что в современной цивилизации смерть от голода – явление редкое. Для ребенка ситуация насыщения означает «меня любят»; фактически чувство защищенности, связанное с насыщением, основано на этом тождестве (оральная чувствительность) (Александер, 2002).
Одним из распространенных заболеваний является младенческая нервная анорексия. Отсутствие аппетита встречается у 76,1% младенцев с нарушениями пищевого поведения психосоматического происхождения [Кощавцев А. Г., 1996]. Частые беспорядочные кормления, однообразная пища, принуждение к кормлению могут вызвать у ребенка снижение и даже утрату влечения к пище или ее отвержение. Нарушения аппетита нередко возникают у младенцев с невропатическими проявлениями: чрезмерно подвижных, с нарушениями ритма сна и бодрствования, раздражительных и плаксивых. Если эти дети воспитываются неправильно, оказываются оторванными от матери, других близких или переносят какой-либо другой стресс, у них может возникнуть отказ от груди или искусственного кормления. Встречаются как активные, так и пассивные формы анорексии. При активном отказе ребенок отворачивает голову в сторону от груди или от бутылочки с молоком или питательной смесью, не открывает рот, не сосет, не глотает. Новая пища принимается с недоверием или даже с протестом. При этом он часто плохо жует, требует, чтобы всегда кормил один и тот же человек и в неизменных условиях. Пассивный отказ проявляется отвращением к той еде, которую ему предлагают, требованием необычной для своего возраста пищи. Психогенная анорексия — довольно частое явление у младенцев. Выделяют несколько форм нарушения пищевого поведения: дистимический вариант анорексии с раздражительностью, плаксивостью; немотивированным беспокойством (дистимией), возникающими во время еды; регургитационный вариант с немотивированным срыгиванием во время кормления или сразу после него, значительным объемом регургитированной пищи, отсутствием вторичного заглатывания и пережевывания; смешанные варианты младенческой нервной анорексии с большой выраженностью нарушений питания.
Дети с потерей аппетита психогенного происхождения отличаются от тех, у кого анорексия вызвана определенными заболеваниями: у них не страдает общее физическое состояние, нет никаких других нарушений кроме отказа от еды. При этом отвержение пищи зависит от времени приема, вида или состава предлагаемой пищи, посуды, в которой ее предлагают, оттого, кто кормит ребенка.
Некоторые дети, утрачивая аппетит в трехмесячном возрасте, страдают в продолжение всего дошкольного периода. Ранний возраст ребенка характеризуется продолжающимся активным ростом, формированием всех органов систем, развитием головного мозга.
Рациональное питание этот период - основополагающий фактор обеспечения здоровья гармоничного развития. Недостаточность питания может иметь отдаленное влияние на показатели физического, психомоторного, интеллектуального развития, а в период заболевания снижать эффективность лечении, увеличивать частоту осложнений.
В более старшем, подростковом возрасте, нервная анорексия свойственна главным образом девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя встречается и улиц мужского пола пубертатного или юношеского возраста. Выражается в чрезвычайно упорном стремлении к похуданию путем целенаправленного, длительного самоограничения в еде, иногда сопровождаемого интенсивными физическими упражнениями или приемом больших доз слабительного.
Болезненная убежденность в собственной «излишней полноте», чаще всего носящая характер навязчивой, сверхценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необходимости «коррекции» этого мнимого или чрезвычайно переоцененного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссимуляции они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родителей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществление этой «коррекции», делают все для того, чтобы питаться отдельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям, незаметно выплевывают уже пережеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порцией специально для этого заведенную собаку, незаметно перекладывают пищу со своей тарелки в другие и т.д. При этом тщательно изучают питательность каждого продукта, старательно высчитывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно «растолстеть» (не едят гарниров, масла, мучных изделий и т.д.). Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовлетворены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.
Одной из довольно типичных особенностей этих больных является стремление при собственном постоянном самоограничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд. Одной из клинических разновидностей нервной анорексии является стремление больных достичь желаемого результата путем регулярного вызывания искусственной рвоты. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что в свою очередь является поводом к изысканию новых средств «борьбы с полнотой».
Выбор методов «коррекции» во многом определяется преморбидными особенностями личности. Подростки с истерическими чертами характера чаще пользуются не столь тягостно переносимыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада считают такие методы «неэстетическими» и прибегают главным образом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным физическим упражнениям.
Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманическим, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной «коррекции излишней полноты», или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные переживания становятся все менее выраженными. Через 1,5—2 года после начала болезни наступает третий этап — кахектический, характеризующийся уже выраженными соматоэндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа.
К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнаруживают все признаки дистрофии. Тщательная диссимуляция больными своего состояния нередко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появление вторичных выраженных соматоэндокринных расстройств чаще всего дает повод заподозрить у них эндокринную патологию. Именно поэтому клиническую картину нервной анорексии должны хорошо знать не только психиатры, психологи, но и терапевты, педиатры, эндокринологи и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и обследовать больных.
К числу других психических нарушений при нервной анорексии относятся аффективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические переживания, в том числе навязчивого характера, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта.
По данным многочисленных авторов причины развития анорексии имеют многомерный характер.
Ситуации повышенного риска, предрасполагающие к возникновению реакций дезадаптации, можно представить следующим образом:
А. Ранний и дошкольный возраст.
1. Отсутствие или утрата чувства безопасности, защищенности: враждебная, жестокая семья, эмоционально отвергающая семья, не обеспечивающая надзора и ухода семья, утрата или болезнь близкого человека, негармоничная семья (распадающаяся, распавшаяся, ригидная псевдосолидарная), чрезмерно требовательная семья (доминирующая гиперопека), появление нового члена семьи (отчим, мачеха, брат, сестра), противоречивое воспитание или смена его типа, чуждое окружение за рамками семьи (язык, культура).
2. Беззащитность из-за отрыва от семьи: помещение в чужую семью, направление в детское учреждение, госпитализация. Б. Школьный возраст (помимо ситуаций, упомянутых выше): невозможность соответствовать ожиданиям семьи (быть отличником, рекордсменом), переживание чрезмерной ответственности за других членов семьи, неприятие семьей, детским коллективом, педагогами, неспособность справляться с учебной нагрузкой, враждебное отношение родителей, педагогов, отрыв от семьи, смена школьного коллектива, перемена места жительства, ситуация, опасная для здоровья (соматическое заболевание), заболевание с предполагаемым фатальным исходом.
В том числе имеют значение такие черты личности, как аккуратность, упрямство, стремление к самоутверждению, активность, нередко в сочетании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Значимы психогенные факторы, влияние окружающей микросоциальной среды.
Большую роль играет дисгармонически протекающий пубертатный период. Патогенез характеризуется сложным взаимовлиянием психических и соматических факторов. Развивающееся истощение и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и между психогенными и соматогенными патогенетическими механизмами создается нечто вроде циркулярной зависимости.
В. Вандерэйкен и Р. Мирман (Vandereycken, Meerman, 1984) выделяют в психогенезе нервной анорексии четыре типа порочных кругов:
два на уровне семейных взаимоотношений и два внутриличностных.
1. Голодание является эффективным средством в борьбе с родителями. Не добившись внимания в роли примерного ребенка, ребенок заставляет родителей тревожиться и умолять есть.
2. Чрезмерное внимание родителей к питанию ребенка, особенно если применяются наказания и насильственное кормление, вызывает у ребенка рвоту и снижение аппетита.
3. Аппетит снижается под влиянием тревоги больного по поводу реальной или мнимой чрезмерной полноты, а также в связи с реакцией внешней среды на потерю массы тела. Источником тревоги может стать физическое созревание и психосексуальное развитие, которые эффективно тормозит потеря веса.
4. Голод вызывает тревогу на биологическом уровне, а поскольку больные не идентифицирует чувство голода, то безуспешно пытаются справиться с тревогой, отказываясь от еды. В этом случае лечебное питание малоэффективно без психотерапевтического воздействия.
В настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии, психосоматического расстройства.
Понятие «психосоматические расстройства» следует использовать для тех расстройств функций органов и систем, в происхождении и течении которых ведущая роль принадлежит воздействию психотравмирующих факторов (накоплению отрицательных эмоций). Эти расстройства являются болезнями адаптации (цивилизации). Они нередко называются также стресс-зависимыми, что подчеркивает важную роль в их происхождении психосоциальных влияний.
К ним относятся замкнутость, сдержанность, недоверчивость, тревожность, сенситивность.
Патогенез психосоматических расстройств складывается из значительного числа факторов:
1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенности соматическими нарушениями и дефектами;
2) наследственной предрасположенности к психосоматическим расстройствам;
3) изменений в ЦНС, приводящих к нейродинамическим сдвигам;
4) личностных особенностей;
5) психического и физического состояния во время психотравмирующих событий;
6) фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
7) особенностей психотравмирующих событий.
Перечисленные факторы не только участвуют в генезе психосоматических расстройств, но каждый отдельно или в разных комбинациях делают человека уязвимым к эмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических расстройств.
При недостаточности анамнестических данных и для дополнения клинического исследования ребенка с целью выявления степени риска возникновения психосоматического расстройства, используют психологические методики, с помощью которых можно обнаружить тревожную напряженность обследуемого. Это могут быть личностные опросники Айзенка, Кеттелла; шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера; тест выбора цвета Люшера; метод незаконченных предложений; опросники детской тревожности Рейнольдса, Клинединста; проективные рисуночные тесты (рисунок семьи и др.).
С целью создания в семье благоприятных условий для воспитания детей родители должны быть обеспечены психологической поддержкой. Относительно младшего возраста необходима поддержка грудного вскармливания, соблюдение принципов его адекватности, присутствие в рационе кормящей матери широкой вкусовой гаммы продуктов и блюд «здорового питания»; внимание к психологической составляющей во все периоды детства (обстановка во время приема пищи, исключение насильственных кормлений и/или докорма); личный пример семьи, в первую очередь родителей, относительно пищевых привычек.
По мере роста и взросления - коррекцию социально обусловленного дизонтогенеза, чаще в виде акцентуированных черт характера – истерических, эмоционально лабильных, лабильно-истерических, неврастенических, сопровождающихся наличием стойких эмоциональных изменений, вегетативных дисфункций – и осуществляться с помощью психотерапевтического воздействия, включающего на ранних этапах семейную, игровую и арт терапию, а начиная с 10 лет – рациональную (индивидуальную и групповую).
Основной задачей семейной терапии является устранение «перекосов» в воспитании ввиде гиперопеки, гиперсоциализации, установлении адекватных подходов к детям с учетом их особенностей характера и инстинктивных стремлений с нивелировкой и исправлением этих особенностей, в основном воздействуя на родителей. Рациональная (индивидуальная и групповая) психотерапия способствует устранению патологических особенностей характера с установлением адекватного реагирования на стрессовые ситуации. С помощью бесед, консультаций и лекций следует воспитывать у родителей умение создавать доверительные, ободряющие и эмоционально теплые отношения с детьми, столь нужные для предупреждения психосоматических расстройств и нервно-психических заболеваний.
Таким образом вопрос о нарушениях пищевого поведения у детей и подростков, в частности нервная анорексия, на сегодняшний день является высокоактуальным с возможностью дальнейших исследований в области медицины и психологии.
Список литературы:
- Исаев Д. Н. Детская медицинская психология. Психологическая педиатрия. — СПб.: Речь, 2004. — 384с., илл.
- Антропов Ю. Ф., Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. – М.: Издательство Института Психотерапии, Издательство НГМА, 2000. – 320 с., Издание второе, исправленное.
- Пырьева Е.А., Гмошинская М.В., Шилина Н.М., Гурченкова М.А. Ранние этапы формирования пищевого поведения. Рос вестн перинатол и педиатр 2017; 62:(3): 125–129. DOI: 10.21508/1027–4065–2017–62–3–125–129
- Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: - 4-е изд. перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 496 с.
- М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е. Личко, И. И. Сергеев. Психиатрия— 3-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 576 с.
- Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. / Пер. с англ. – М.: Изд‑во ЭКСМО‑Пресс, 2002.