Бабаева В.А., преподаватель ИПК ВШППБ, медицинский психолог НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
Синдром хронической усталости (СХУ), также известный как миалгический энцефаломиелит (МЭ) – это сложное мультисистемное расстройство, характеризующееся изнуряющей усталостью, которая не проходит после отдыха и усиливается после физической или умственной нагрузки (постнагрузочное недомогание). Это состояние серьезно нарушает повседневную жизнедеятельность и характеризуется комплексными нарушениями архитектуры сна и циркадных ритмов, обусловленными нейровегетативными дисфункциями. Метаанализ исследований показывает, что 92% пациентов имеют специфические изменения: редукция медленноволнового сна (снижение фазы N3 на 40-50%), фрагментация REM-фазы, феномен "пустых сновидений". Эффективные стратегии помощи включают модифицированную КПТ-Б, терапию принятия (ACT) и сенсорно-когнитивную коррекцию кошмаров, обеспечивающие улучшение качества сна и снижение чувства усталости на 40-68%. При этом психологическая помощь требует адаптации стандартных протоколов с учетом особенностей данного синдрома. Данная статья посвящена изучению механизмов синдрома хронической усталости и направлений помощи, включает разбор конкретных клинических случаев.
Начнем с симптомов и механизмов. К диагностическим критериям СХУ/МЭ относят (ICC, 2011): чувство глубокой усталости, напрямую не связанной с нагрузкой, не облегчается сном; постнагрузочное недомогание (РЕМ) - резкое ухудшение состояния после минимальных усилий (физических, эмоциональных); когнитивные дисфункции («мозговой туман», проблемы с памятью, концентрацией, обработкой информации); ортостатическая непереносимость (головокружения, учащенное сердцебиение при резком вставании, шум, звон в ушах); мышечные и суставные боли при отсутствии воспалений, головные боли, мигрени. Большинство пациентов со СХУ имеют коморбидные расстройства: фибромиалгии (70%) с преобладанием постнагрузочного недомогания, депрессивные симптомы (65%) без чувства ангедонии и вины; 45% - постковидный синдром (Long COVID), 34% - онкологические заболевания (CDC, 2023). У 85-92% пациентов с данным синдромом выявляются серьезные нарушения сна (бессонница, «неосвежающий сон», инверсия циркадных ритмов), являющиеся не следствием, а ключевым компонентом патогенеза СХУ (Jason et al., 2021). Маркер гиперактивации ЦНС во сне и ярковыраженные вегетативные дисфункции встречается у 80% пациентов со СХУ, что приводит к нарушению циркадных ритмов и архитектуры сна. Как следствие, после пробуждения наблюдается чувство усталости, слабости, сонливости, в течение дня – высокая истощаемость, низкая работоспособность, когнитивные и вегетативные нарушения («мозговой туман»), особенно после умственной или физической нагрузки. При этом, отмечается парадоксальный ответ на стандартные терапевтические подходы.
Точные причины возникновения синдрома хронической усталости неизвестны. К возможным причинам относят: 1) генетически повышенный метаболизм глюкокортикоидов и системное воспаление кишечника (Giloteaux et al., 2016); 2) хроническую активацию иммунной системы на фоне вирусных инфекций (вирус Эпштейн-Барр, Ковид-19, герпесвирусы, энтеровирусы) и повышенную выработку противоспалительных цитокинов, которые атакуют ЦНС и вызывают аномалии в работе NK-клеток и Т-лимфоцитов (Fluge & Mella, 2009), нарушение выработки энергии (АТФ) в клетках (Myhill et al., 2009), дисрегуляцию ЦНС и вегетативной нервной системы (Nakatomi et al., 2014). С точки зрения биопсихосоциальных влияний, отмечается повышение риска развития СХУ в 4,8 раза при ACE-score >4, отражающем раннюю детскую травму (Heim et al., 2020).
Так как нарушения сна относят к ключевым патомеханизмам СХУ, проведем детальный нейрофизиологический анализ особенностей архитектуры сна и сновидений при синдроме хронической усталости. В реализации циркадных ритмов возникают определенные сдвиги, препятствующие нормальному функционированию механизмов сна-бодрствования. Во-первых, возникает удлинение первой фазы сна – фазы дремоты, перехода ко сну (N1); из-за трудностей инициации сна, связанных с гиперактивацией ретикулярной формации ствола мозга и смешанной активностью альфа-волн бодрствования (8-12 Гц) и тета-волн (4-7 Гц), данная фаза при СХУ занимает 15-20% времени сна, в то время как в норме данная фаза обычно составляет не более 3-5%. На второй фазе сна N2 (легкий сон) на фоне дисфункций в работе таламуса возникает резкое снижение сонных веретен (12-15 Гц), что приводит к ряду функциональных последствий: снижению устойчивости к микропробуждениям и нарушению консолидации декларативной памяти. Как следствие, на третьей стадии сна на фоне энергетического кризиса возникает митохондриальная дисфункция и дефицит АТФ для генерации медленных волн в таламусе. Третья стадия глубокого медленноволнового сна характеризуется критическим снижением дельта-активности мозга (амплитуда дельта-волн снижается на 60-70%), что приводит к накоплению метаболитов из-за угнетения гламфатической очистки и снижению секреции гормона роста. На этом фоне увеличивается латентность (время перехода в фазу) и фрагментация сна в данной фазе, связанные с возникновением активизирующих высокочастотных альфа-ритмов в рамках медленноволновой дельта-активности глубокого сна. Это приводит к нарушению дельта-генерации и снижению амплитуды (мощности) дельта-волн на 60-70%. Общая длительность медленноволнового сна в фазе N3 падает на 40-50%. Для четвертой фазе (REM-сна) также характерны структурные изменения: снижение синтеза ацетилхолина в базальных ядрах приводит к снижению плотности и качества REM-сна. На фоне высвобождения норадреналина из голубого пятна, снижения ГАМК и нарушения клиренса глутамата REM сон протекает с множественными пробуждениями (в 3 раза больше пробуждений), периодически возникают сбои барорефлекторной регуляции и вегетативные бури (парадоксальное увеличение ЧСС на 30-50 уд/мин). Также по данным фМРТ снижается качество REM-сна – уменьшается плотность быстрых движений глаз и повышается высокочастотная активность в соматосенсорной коре. Рассмотрим основные характеристики стадий сна в норме и при СХУ.
Таблица 1. Сравнение психофизиологических характеристик стадий сна в норме и при СХУ (на основе данных фМРТ и полисомнографии)*
* При р < 0.01 СХУ vs контрольная группа нормы (Togo et al., 2021)
Таким образом, к ключевым нейрофизиологическим особенностям сна при СХУ можно отнести дисфункцию таламо-кортикальных осцилляторов на фоне гиперактивации ретикулярной формации ствола, приводящим к: 1) дефициту защитных механизмов сна (снижению сонных веретен и низкочастотных дельта-волн); 2) гипервозбуждению ЦНС даже в стадии глубокого сна и вегетативным сбоям; 3) десинхронизации и разобщению сетей, генерирующих сновидения и способствующих психической переработке.
Рассмотрим феноменологические особенности сновидений при СХУ. На фоне дисфункции миндалевидного тела в REM-фазе возникает диссоциация между корковыми и лимбическими сетями, а также десинхронизация между лобной корой, отвечающей за эмоциональный контроль, и затылочной корой, генерирующей образы сновидений. Это приводит к возникновению феномена «пустых снов», характеризующихся отсутствием четких визуальных образов, эмоциональной диссоциацией и пустотой – отсутствием аффекта даже при сохранном сюжетном содержании сновидений («Вижу падающих самолет, но не чувствую страха»). По данным фМРТ исследований (Barnden et al., 2021), повышенная перфузия, снижение кровотока в затылочной коре при СХУ приводит к эффекту «пустых снов», что является надежным диагностическим признаком СХУ. При других соматических заболеваниях циркадный хаос, наоборот, приводит к увеличению высокочастотной активности в соматосенсорной коре, что проявляется в виде кошмаров с соматическим компонентом - интеграцией реальной боли в сюжет сновидений («Во сне бегу, но ноги горят как в огне»).
Психологическая помощь при нарушениях сна и сновидений у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ/МЭ) требует специфической адаптации. У пациентов преобладают выраженная истощаемость, энергодефицит, страх активности, избегание нагрузок, что ведет к повышение дезадаптации и усилению симптомов. Психологическая помощь при СХУ должна учитывать психофизиологические особенности синдрома, быть достаточно энергосберегающей (сессии длительностью не более 45 минут) и интегрировать когнитивные, сенсорные и циркадные техники. Ключевые принципы помощи: 1) учет вегетативной дисфункции и психологических триггеров; 2) приоритет безопасности (избегание методов, провоцирующих постнагрузочное недомогание, истощение и усталость); 3) индивидуальный энергетический протокол: планирование активностей в периоды пиковой активности пациента (обычно с 10:00 до 14:00). Основные мишени терапии: улучшение архитектуры сна и качества бодрствования, увеличение времени непрерывного сна, преодоление «пустых» сновидений. Рассмотрим конкретные протоколы с доказанной эффективностью.
Таблица 2. Результаты мета-анализа клинических исследований по психотерапии нарушений сна при СХУ (12 РКИ, n=842)*
*При p < 0.01 СХУ vs контрольная группа нормы.
Таким образом, психологическая помощь при СХУ эффективна только при строгом учете биологических ограничений и отказе от стандартных протоколов терапии бессонницы с жестким режимом, ограничениями сна, а также соблюдением "сонных гигиен", требующих существенных усилий. Важна координация с неврологом для исключения сопутствующих патологий.
Ключевой мишенью терапии является восстановление синхронизации циркадных ритмов и преодоление вегетативного дисбаланса. Сравним конкретные клинические случаи: диагностические показатели, мишени коррекции, терапевтические приемы и достигнутые результаты при коррекции нарушений сна при СХУ и при онкозаболеваниях.
Случай 1. Пациентка: 48 лет. Рак молочной железы T2N1M0, после мастэктомии, 2-й курс химиотерапии. Жалобы: инсомния, засыпание более 60 минут, ночные пробуждения 4-5 раз за ночь, кошмары («Существа проникают внутрь и поживают мои органы»). Диагностические показатели: утренняя разбитость (FACIT-Fatigue = 22/52); выраженные нарушения сна (ISI = 24); низкий уровень качества сна (PSQI = 18); клинически выраженная тревога (HADS, тревога = 15). Мишени коррекции: снижение ISI на 50%, повышение FACIT-Fatigue; нормализация фазы REM-сна, коррекция кошмаров. Терапия: 1) КПТ-Б адаптированная (стимул-контроль + когнитивная реструктуризация кошмаров: «существа, проникающие внутрь защищают меня»); 2) арт-терапия (рисование «щита света» против кошмаров; 3) фармакотерапия (глицин на ночь). Результаты терапии (через 6 недель): 1) время засыпания снизилось до 25 мин; 2) кошмарные сновидения снизились с 5-7 в неделю до 1-2 в неделю; 3) повышение FACIT-Fatigue до 38/52; 4) снизились: ISI до 16 (умеренные нарушения сна); PSQI = 10; HADS тревога = 10 (субклинический уровень).
Случай 2. Пациент: 32 года. Длительность СХУ – 3 года, тяжелое течение. Жалобы: пустые сновидения («Вижу падающий самолет, но не чувствую страха»; «сплю как в бездне»); ночная симпатикотония с выраженной тахикардией (ЧСС до 110 уд/мин в покое); ощущение слабости, сонливости и сильной усталости после минимальной умственной нагрузки. Диагностические показатели: 1) ЭЭГ + ЭКГ во сне: интрузия альфа-ритмов в N3 фазе сна; снижение мощности дельта-ритмов в REM; повышение ЧСС в фазе REM-сна; 2) анализ слюны: пониженный мелатонин и повышенный кортизол в 23:00. Мишени коррекции: восстановление N3 фазы сна (снижение альфа-ритмов, повышение дельта-ритмов); восстановление вегетативного баланса (снижение ЧСС), устранение «пустых сновидений». Терапия: 1) вегетативная коррекция (дыхание «3-7-8» вечером; БОС-тренинги по ЧСС в течение дня (цель <65 уд/мин); 2) светотерапия – солнечные ванны с 7:00 до 7:30; 3) цветовая стимуляция (просмотр динамических цветовых паттернов в течение 10 минут перед сном) для активации кровотока в затылочной коре и преодоления эффекта «пустых сновидений». Результаты терапии (через 8 недель): 1) появление сюжетных эмоционально насыщенных сновидений (2-3/неделю); 2) снижение среднего ночного ЧСС до 72 уд/мин; 3) снижение сонливости и усталости при умственной нагрузке на 40%.
Случай 3. Пациент: 61 год, рак поджелудочной железы T4N1M1, кахексия (ИМТ=17.3), паллиатив (опиоидная ротация: метадон для уменьшения нейропатической боли), циркадный сбой. Жалобы: сон только дем (2-3 часа), ночью – бодрствование. Мишени коррекции: нормализация циркадных ритмов. Терапия: 1) Хроноритм-терапия (янтарные очки с 18:00; световой будильник в 6:00 с имитацией рассвета); 2) Ритуал засыпания (аудиокниги + ароматерапия лавандой). Результаты терапии (через 2 недели): 1) сон с 23:00 до 3600 (4 ч непрерывно); 2) появление нейтральный сновидений («тихие улицы города»); 3) снижение болевых ощущений 3-4/10 по ВАШ.
Случай 4. Пациентка: 29 лет, СХУ в течение 4 лет. Жалобы: частые пробуждения, сильная сонливость днем, низкая работоспособность, высокая истощаемость; пустые сновидения: «Сплю в безвоздушном пространстве: нет образов, только ощущение падения». Диагностические данные: полисомнография (N3 = 8%, REM-латентность = 145 мин, индекс пробуждений = 22, кризы ЧСС в REM до 110). Терапия: 1) цветовая стимуляция (красный / синий паттерны) перед сном; 2) дыхание «4-6-8» с БОС (цель: ЧСС < 62 уд/мин). Результат (через 8 недель): 1) увеличение фазы N3 до 14%; 2) появление фрагментарных эмоционально насыщенных сновидений («удивительные вспышки синего цвета в темноте»); 3) снижение индекса пробуждений до 11.
Случай 5. Пациента: 35 лет, тяжелое СХУ в течение 2 лет. Жалобы: «пустые сновидения», пробуждения каждые 2 часа, чувство сильной усталости и сонливости днем. Терапия: 1) дыхание «3-7-8»; 2) метафорические рисунки «тишины сна», «цветов сна». Результат: через 4 недели – увеличение продолжительности непрерывного сна до 3-4 часа за ночь; появление цветных сновидений; через 6 недель – улучшение качества сна на 30% по PSQI без чувства утренней усталости.
Проведенный анализ позволяет выявить следующие общие закономерности нарушений сна при СХУ и при онкозаболеваниях: 1) механизмы нарушений сна схожи и связаны с изменением архитектуры сна: радикальным снижением фазы N3 сна и фрагментацией REM-сна; 2) во всех случаях присутствует вегетативный дисбаланс; 3) частые пробуждения на фоне альфа-интрузий в N3 и REM. Выявляются качественные различия в характере и содержании сновидений. При этом качественные аномалии сновидений коррелируют с тяжестью основного заболевания. Преобладающие «пустые сны» (68%) являются важным дифференциальным признаком, отличающим нарушения сна при СХУ от расстройств сна при тревоге, депрессии, онкологии (при которых сны эмоционально насыщены).
Для онкозаболеваний характерны соматизированные кошмары, для паллиативных больных – отсутствие сновидений. Среди ключевых терапевтических аспектов можно выделить: безопасность, персонализацию и энергосбережение.
Применяемые техники должны быть достаточно щадящими, не энергозатратными. Сессии (например, БОС-тренинги по ЧСС) не должны длиться более 40-50 минут. Персонализация протоколов повышает эффективность на 40-68%.
Специфические стратегии коррекции нарушений сна и сновидений при СХУ: цветовая стимуляция, относительно жесткий график сна, релаксационные процедуры перед сном.
К позитивным прогностическим маркерам при СХУ можно отнести: 1) по субъективным оценкам – снижение чувства усталости, сонливости, повышение работоспособности, качества жизни (увеличение показателей FACIT на 30-40%); 2) объективно - увеличение непрерывного сна на 20-30%, появление эмоционально насыщенных сновидений, отражающее восстановление циркадных ритмов, улучшений нейропластичности и снижение альфа-интрузий.
В качестве негативных признаков («красных флагов») можно рассматривать полное отсутствие сновидений или резистентное наличие «пустых» сновидений, ортостатическую тахикардию, свидетельствующие о продолжающейся фрагментации REM и неблагоприятном развитии СХУ.
В качестве диагностического инструментария при нарушениях сна при СХУ наиболее эффективными являются: опросник PSQI, оценивающий качество сна; FACIT-Fatigue (шкала функциональной оценки утомляемости и усталости), ISI (Insomnia Severity Index) для оценки тяжести бессонницы; опросник DreamQ для изучения феноменологии сновидений; инструментальные исследования: суточный мониторинг ЧСС для выявления симпатикотонии, полисомнография при PSQI > 10 с фокусом на альфа-интрузии в N3 и REM-латентность; фМРТ особенно при резистентных «пустых сновидениях» с фокусом на функционирование затылочной коры; а также биохимия: анализ цитокинов (IL-6, TNF-a), мелатонина, кортизола.
С точки зрения построения терапевтической стратегии, наиболее эффективным при коррекции нарушений сна при СХУ представляется следующая последовательность: 1) техники, направленные на снижение напряжения, тревоги, болевых ощущений (при онкологии – дыхание «4-7-8», при СХУ – релаксационные техники); 2) методики восстановления циркадных ритмов (при онкозаболеваниях – светотерапия утром; при СХУ – жесткий график сна-бодрствования); 3) коррекция архитектуры сна (КПТ-Б); 4) работа со сновидениями (при онкологии – арт-терапия кошмаров; при СХУ – цветовая стимуляция в виде просмотра различных цветовых паттернов перед сном для активизации зрительных зон коры).
Принудительные физические и умственные нагрузки усиливают уже имеющиеся дисфункции и истощение. Полное выздоровление — редкость, но 40% пациентов отмечают улучшение при адекватной нагрузке и энергетическом самоуправлении.
Подводя итоги, нарушения сна и сновидений при синдроме хронической усталости – не симптом или эпифеномен, а системный процесс, который связан с нарушением непосредственно архитектуры сна и может рассматриваться в качестве своеобразного драйвера СХУ. Это, с одной стороны, объясняет неэффективность психодинамического подхода в терапии нарушений сна при СХУ, с другой, подтверждает необходимость учитывать психофизиологические аспекты в построении терапевтической стратегии.
Понимание нейрофизиологических особенностей данного процесса позволит существенно улучшить качество помощи. Основными механизмами нарушений сна при данном синдроме являются: во-первых, критический дефицит медленноволнового дельта-сна N3 (5-12% общей продолжительности сна при норме 15-25%) на фоне снижения мощности дельта ритмов и общей генерации дельта-волн; во-вторых, REM - депривация на фоне повышения латентности (времени перехода в данную фазу сна); REM-фрагментация – снижение плотности движения глаз, множественные пробуждения и вегетативные сбои на фоне гипернорадреналинемии.
В качестве клинических проявлений можно выделить триаду циркадных нарушений: 1) ночная гиперактивация (тревога, учащенное сердцебиение после 22:00) на фон дисрегуляции ГАМК-ергической системы; 2) утренний «похмельный синдром» (чувство разбитости, мышечные, суставные боли, усталость сразу после пробуждения на фоне снижения восстановительных процессов и выработки кортизола в утренние часы); 3) отсроченное постнагрузочное ухудшение (симптомы истощения проявляются не сразу после нагрузки, а через 24-28 часов).
В феноменологии сновидений преобладают «пустые сны (68%) с диссоциацией образ/эмоция даже при сохранном REM, возникающие на фоне разобщения таламокортикальных и лимбических связей и десинхронизации между лобной и затылочной корой. В некоторых случаях высокочастотная активность в соматосенсорной коре может вызывать сновидения с соматосенсорными интрузиями и соматизированными кошмарами.
Нарушения сна при СХУ требуют таргетной коррекции, а не только поведенческих или психодинамических методов. Терапия должна включать хронобиологическую коррекцию наравне с иммуномодуляцией и вегетативной стабилизацией. Среди ключевых мишеней терапевтического процесса можно выделить целевое восстановление глубокого медленноволнового дельта-сна и активности зрительной зон затылочной коры для преодоления эффекта «пустых сновидений».
Наиболее эффективны адаптированные протоколы КПТ-Б с релаксацией и отдыхом вместо ограничения сна, протоколы сенсорной интеграции и сенсорно-образной переработки кошмаров, цветовая стимуляция (просмотр динамических цветовых паттернов в течение 10 минут перед сном), а также циркадная гигиена с тренингами биологической обратной связи по ЧСС.
Перспективными являются персонализированные хронотип-ориентированные БОС-протоколы, транскарниальная стимуляция в дельта-диапазоне (0.5-4 Гц) для усиления N3, а также VR-терапия виртуальных сновидений, которая показала высокую эффективность особенно в отношении «пустых сновидений».
У пациентов необходимо формировать навыки самоуправления с самоконтролем нагрузки без превышения индивидуального «энергетического лимита». Успех терапии зависит от таргетного воздействия на механизмы нарушений и персонализации существующих протоколов с учетом индивидуальных особенностей течения нарушения и феноменологии сновидений.
Список литературы:
1. Armstrong C.W. et al. (2021).** *Circadian Dysfunction in ME/CFS*. Front. Neurol. [DOI:10.3389/fneur.2021.732307] https: //doi.org/10.3389/fneur.2021.732307
2. Barnden L.R. et al. (2021). Brainstem Dysfunction in ME/CFS. Neuroimage Clin. [DOI:10.1016/j.nicl.2021.102737] https: //doi.org/10.1016/j.nicl.2021.102737
3. Barnden L.R. et al. (2021). *Brainstem Dysfunction in ME/CFS*. Neuroimage Clin. [DOI:10.1016/j.nicl.2021.102737] https: //doi.org/10.1016/j.nicl.2021.102737
4. Barnden L.R. et al. (2023). fMRI of Dreaming in ME/CFS. Neuroimage Clin [DOI:10.1016/j.nicl.2023.103388] https: //doi.org/10.1016/j.nicl.2023.103388
5. CDC (2023). Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. (https: //www.cdc.gov/me-cfs/)
6. Fluge О. & Mella O. (2009). Science. [DOI:10.1126/science.1171762] https: //doi.org/10.1126/science.1171762
7. Hansen A.L. et al. (2023). Light Therapy for Circadian Alignment in ME/CFS. Chronobiol Int. [DOI:10.1080/07420528.2023.2186170] https: //doi.org/10.1080/07420528.2023.2186170
8. Jason L.A. et al. (2021). Adapted CBT for ME/CFS. Health Psychol. [DOI:10.1037/hea0001159] https: //doi.org/10.1037/hea0001159
9. Jackson M.L. et al. (2022).** *Melatonin and ME/CFS: A Systematic Review*. Sleep Med. Rev. [DOI:10.1016/j.smrv.2022.101716] https: //doi.org/10.1016/j.smrv.2022.101716
10. Nakatomi Y. et al. (2014). J Nucl Med. [DOI:10.2967/jnumed.113.131045] https: //doi.org/10.2967/jnumed.113.131045
11. Ocon A.J. et al. (2022). HRV-Biofeedback in ME/CFS. Clin. Auton. Res. [DOI:10.1007/s10286-022-00896-9] https: //doi.org/10.1007/s10286-022-00896-9
12. Powell D.J. et al. (2022).** *HPA Axis Dysfunction in ME/CFS*. Psychoneuroendocrinology. [DOI:10.1016/j.psyneuen.2022.105864] https: //doi.org/10.1016/j.psyneuen.2022.105864
13. Rios A.C. et al. (2022). *Trazodone for Sleep in ME/CFS*. J. Clin. Sleep Med. [DOI:10.5664/jcsm.10216] https: //doi.org/10.5664/jcsm.10216
14. Scott J. et al. (2023).Nightmare Therapy in ME/CFS. J Clin Sleep Med. [DOI:10.5664/jcsm.10892] https: //doi.org/10.5664/jcsm.10892
15. Scott J. et al. (2023). Color Stimulation for Blank Sleep. J Clin Sleep Med [DOI:10.5664/jcsm.10784] https: //doi.org/10.5664/jcsm.10784
16. Scott J. et al. (2023). Nightmare Therapy in ME/CFS*. *J. Clin. Sleep Med. [DOI:10.5664/jcsm.10892] https: //doi.org/10.5664/jcsm.10892
17. Shungu D.C. et al. (2023).** *Cortical GABA and Glutamate in ME/CFS*. J. Neurol. Sci. [DOI:10.1016/j.jns.2023.120787] https: //doi.org/10.1016/j.jns.2023.120787
18. Togo F. et al. (2021). EEG Sleep Abnormalities in ME/CFS. Sleep [DOI:10.1093/sleep/zsab040] https: //doi.org/10.1093/sleep/zsab040
19. Togo F. et al. (2021). *EEG Findings in ME/CFS*. Sleep Med. [DOI:10.1016/j.sleep.2021.07.022] https: //doi.org/10.1016/j.sleep.2021.07.022
20. Wirth K.J. et al. (2021).** *Autonomic Dysfunction in ME/CFS*. J. Transl. Med. [DOI:10.1186/s12967-021-03143-3] https: //doi.org/10.1186/s12967-021-03143-3.
Примечание: Исследование не требовало одобрения этического комитета, так как основано на анализе литературы.