Кондратенко И. Е., клинический психолог, психотерапевт
I. Предпосылки, суть и преимущества метода.
Схема-терапия достаточно «молодое» направление психотерапии. Ему не более тридцати лет. Джеффри Янг разработал свой метод в 90-х годах прошлого столетия. Предпосылкой его создания было объективное понимание того, что инструменты обычной когнитивно-поведенческой терапии работают недостаточно успешно с пациентами, имеющими пограничные состояния. На настоящий момент схема-терапия – один из наиболее высокоэффективных методов психотерапии. Применим при лечении хронической депрессии, посттравматического, нарциссического расстройства, панических атаках, при абсессивно-компульсивных расстройствах, разного рода зависимостях.
Особенностью и преимуществом подхода является выделение конкретных схем, стратегий совладания и определенных поведенческих паттернов.
Важным моментом работы является сострадательное и гуманное отношение к клиентам со стороны терапевта, заключающееся в замещающем родительстве. Терапевт выполняет не только роль наставника, ментора, но, прежде всего, «хорошего родителя».
Схема-терапия применима к людям самого разного возраста, начиная с детей от трех лет, до пожилых людей. Подход хорошо оправдал себя при работе с парами. Причем, второй партнер может подключиться к работе на любом этапе терапии. Хорошо работает групповая схема-терапия.
Основными понятиями схема-терапии являются эмоциональные потребности, ограниченное родительство, схемы и режимы.
II. Базовые эмоциональные потребности.
Эмоциональные потребности – одно из основных понятий Схема-терапии. Люди как правило, достаточно хорошо осознают свою физиологию, но редко задумываются о своем эмоциональном благополучии и степени его важности для своего ментального здоровья. В настоящее время выявлено свыше 200 различных эмоциональных потребностей.
Для здорового функционирования психики как ребенка, так и взрослого, удовлетворение базовых эмоциональных потребностей необходимо. В случае их неудовлетворения, человек чувствует себя несчастным.
К базовым эмоциональным потребностям относятся:
1. Потребность в надежной привязанности.
1.1. Потребность в любви и принятии.
1.2. Потребность в безопасности.
1.3. Потребность в понимании и сострадании.
1.4. Потребность в поддержке и поощрении.
1.5. Потребность в наставничестве и направлении.
1.6. Потребность в стабильности и предсказуемости.
2. Потребность в автономии.
3. Потребность в реалистичных границах.
4. Потребность свободно выражать свои чувства.
5. Потребность в спонтанности и игре.
При неудовлетворении эмоциональных потребностей психика ребенка формирует так называемы ранние дезадаптивные схемы – сложный психический конструкт, состоящий из эмоций, когниций, телесных ощущений, образов-воспоминаний. Дезадаптивное поведение, нарушающее здоровое взаимодействие с окружением, является уже следствием работы схемы. Это так называемое «привычное» поведение, тот выученный поведенческий ответ на какие-либо ситуации в жизни. Наверняка каждый в своей взрослой жизни сталкивался с тем, что часто попадает в одинаковые ситуации, связанные с отношениями дома, на работе, с друзьями на любых уровнях социального взаимодействия. Как будто из раза в раз мы повторяем одни и те же негативные сценарии. То, что мы хорошо замечаем в моменте – наш эмоциональный ответ на произошедшую ситуацию. Если наш эмоциональный, и, как следствие, поведенческий ответ на нее, нас не вполне или в корне не устраивает, скорее всего стоит разобраться, как, когда, где и при каких обстоятельствах мы этому научились.
Наш мозг и его продукт – психика, работают в режиме энергосбережения. Отсюда, можно предположить, стремление человека к последовательности и определенности. Схем – это то, что человек знает. Несмотря на то, что она заставляет страдать, внутри нее все привычно и понятно. Именно поэтому, мы словно попадаем в схожие ситуации.
Все ранние дезадаптивные схемы доктор Янг распределил в четыре отдела – домена. Перечислим их:
1. Нарушение связи и отвержение. Человек как правило ожидает от других, что его нужда в безопасности, заботе, принятии и уважении никогда не будет удовлетворена в достаточной мере. Схемы: Эмоциональной Депривации, Покинутости/Нестабильности, Недоверия/Ожидания жестокого обращения, Дефективности/Стыда и Социальной изоляции.
2. Нарушение автономии и эффективности. Человек считает, что он не в состоянии справиться с трудностями, не выживет физически, не сможет быть успешным в любой деятельности. Схемы: Зависимости/Беспомощности, Уязвимости, Запутанности/Неразвитой идентичности, Неуспешности.
3. Нарушение границ. У человека практически отсутствует ощущение внутренних границ, как своих, так и границ других людей, нет достаточной ответственности перед окружающими или ориентации на долгосрочные цели. Такой человек может нарушать права других, не выполнять взятых на себя обязательств, ему сложно ставить и достигать целей. Схемы: Привилегированности/Грандиозности, Недостаточности самоконтроля.
4. Направленность на окружающих. Чувства, желания других людей бессознательно ставятся на первое место. Человек считает, что потребности других важнее его собственных. Ведя себя таким образом, он как будто пытается заслужить любовь и уважение других.
III. Работа Схем через Режимы
В концепции схема-терапии режимы – это наши эмоциональные состояния, упрощая – черты характера, проявляющиеся во взаимодействии с другими через повышенную эмоциональность. Можно сказать, что режим – исполнитель воли схемы в нашей жизни. Режимы, также, как и схемы, формируются в раннем возрасте в результате дезадаптивного взаимодействия со значимым окружением.
В Схема-терапии выделяют:
1. Дезадаптивные Детские Режимы. Когда какие-либо физиологические или эмоциональные потребности ребенка не удовлетворяются, он испытывает страдание. В зависимости, какие именно потребности не удовлетворены различают: Уязвимого, Обиженного, Покинутого, Злого, Импульсивного, Замучанного Ребенка.
2. Критикующие Режимы – это те внутрение интроекты, усвоенные в детстве от значимых взрослых, которые требовали от ребенка быть идеальным, внушали ему вину или пытались за что-то наказать. То, что чаще всего слышат сын или дочь, то они, как правило, используют внутренне обращаясь к себе: «Только ты мог такое сделать!», «Что с тобой не так!», «Руки не из того места!» Ни дети, ни усвоившие подобные послания взрослые, не подозревают, что это – негативные посылы и их действие мешает быть счастливыми, быть в контакте с самим собой и окружающими, с радостью давать и принимать любовь, помощь, поддержку. Различают три вида критикующих режимов – Требовательного с посланиями: «Надо, Должен, Обязан», Внушающего вину: «Что бы ни произошло, ты – виноват» и Карающего: «Ты должен быть наказан за это!»
3. Защитные Режимы. Их функция – защитить Уязвимого Ребенка от невыносимых посланий внутреннего Критика. У всех живых организмов всего три известных формы защит: бей – я нападаю на обидчика, беги – я избегаю его физически или эмоционально, замри – прикинуться мертвым чтобы выжить.
Джеффри Янг дал название этим деструктивным копингам: Агрессивный защитник, Избегающий Защитник и Послушный Капитулянт, подчинившийся действию схемы.
У человека есть и внутренние здоровые части. Это – прежде всего Счастливый Ребенок, потребности которого в достаточной степени удовлетворены. Он здоров, сыт, одет, обут, выспался, хорошо дышит, ему безопасно, и он может без страха заниматься тем, что ему интересно. Именно наш Внутренний Счастливый Ребенок может хотеть, испытывает интерес к новому, дает импульс к нашему движению вперед. Осуществить свои желания он может только с помощью нашего Внутреннего Хорошего Родителя, который способен, во-первых, слышать потребности своего Внутреннего Ребенка, во-вторых, своевременно их удовлетворять. Планирование и непосредственное достижение целей – задача Здорового Взрослого, можем назвать его Решателем. Он нейтрален, разумен, рассудителен. Ведет Внутреннего Ребенка к цели, уверенно осуществляя его руководство.
Внутренние режимы есть у каждого человека. Они начинают формироваться с момента самого первого взаимодействия малыша со значимым окружением.
IV. Отношения терапевт – клиент как модель здорового взаимодействия в процессе схема-терапии
Схема-терапия предполагает взаимоотношения между терапевтом и клиентом в контексте модели замещающего родительства, когда терапевт выступает в роли Хорошего родителя для своего клиента. В ходе терапии специалист обеспечивает ему достаточный эмоциональный комфорт и поддержку на протяжении всех этапов, постепенно обучая более эффективному эмоциональному реагированию и поведению.
Исцеление от схемы требует от человека определенного мужества, доверия к себе и и терапевту, самодисциплины, и, конечно, времени. Схема обладает способностью поддерживать себя, если не будет проработана или значительно снижена. Схема-терапию можно образно представить как активную борьбу со схемой, в которой клиент и терапевт объединяются для победы ради улучшения качества жизни человека.
Важно признать, что схемы не могут исчезнуть совсем. Помним, что когда-то их появление в жизни было спасительным для психики ребенка. Схема – приспособительный конструкт, направленный на выживание. Но после проработки их влияние на жизнь, сам факт осознания наличия схем у всех людей, а также достаточный уровень саморефлексии, наряду с укреплением здоровых режимов, позволяют человеку чувствовать себя значительно лучше и эмоционально, и физически, более успешно достигать поставленных жизненных целей, принимать важные для себя решения и приходить к их реализации. Можно сказать, что в дальнейшем, после завершения терапии, при срабатывании схем, человек способен реагировать на их появление более здоровым способом. Он становится способным к более внимательного, поддерживающему отношению к себе, может выбивать более любящих и поддерживающих партнеров, друзей, коллег.
Можно сказать, что снижение влияния схемы – то, к чему важно прийти в ходе терапии. Поскольку схема представляет собой набор из негативных воспоминаний, эмоций, телесных ощущений и мыслей, для выздоровления необходимо значительно снизить эти проявления. Важно, что в ходе психотерапевтической работы человек не только избавляется от неприятных психологических симптомов, но и меняет свое поведение в отношении других людей, которое становится более адаптивным и эффективным. Человеку, способному большую часть времени слышать и вовремя удовлетворять большую часть своих физиологических и эмоциональных потребностей, проще слышать и разрешать быть потребностям окружающих.
V. Ранние Позитивные схемы и опора на сильные стороны клиента.
Позитивные схемы формируются, так как и дезадаптивные, в раннем периоде развития ребенка, если его основные физиологические и эмоциональные потребности удовлетворяются в достаточной степени. В настоящее время выделено 14 позитивных схем в противовес дезадаптивным. К ранним Позитивным схемам относятся: Эмоциональная наполненность, Успех, Эмпатия, Базовое Здоровье/Безопасность, Эмоциональная открытость, Самосострадание, Здоровые границы, Социальная принадлежность, Здоровый самоконтроль, Реалистичные ожидания, Самостоятельность суждений, Здоровый интерес к себе, Стабильная привязанность, Здоровая способность полагаться на себя.
Дэвид Бернштейн David Bernstein, профессор факультета психологии Маастрихтского университета в Нидерландах, характеризуя Здоровую Взрослую часть каждого из нас, говорит о том, что она помогает нам функционировать и удовлетворять наши потребности здоровым, адаптивным способом. При этом, ни одна Здоровая Взрослая часть не идеальна. Особенно, если мы находимся в объективно сложных жизненных обстоятельствах. Если человек хорошо осознает свои сильные стороны, с опорой на них он может удовлетворять свои потребности даже в трудные времена. При этом, понимая каких сторон Здоровой части ему не достает, он может постепенно их дорастить.
Модель Здорового Взрослого Бернштейна включает в себя следующие сильные стороны:
1. Самонаправленность - возможность устанавливать и следовать своему собственному жизненному курсу. Она включает в себя: идентичность, саморефлексию, уверенность в себе, самоутверждение, воображение.
2. Саморегуляция - способность регулировать эмоции, импульсы, мысли, поведение: эмоциональный баланс, устойчивость, самоконтроль, забота о себе, оценка реалистичности.
3. Связь - формирование значимых отношений, основанных на взаимности: эмпатия, сострадание, юмор, ответственность.
4. Трансцендентность – постановка более высоких целей или смыслов в жизни и отношениях.
5. Благодарность – возможность быть благодарным и довольным тем, что получает, возможность ценить многое, не принимая как должное.
У каждого человека есть свои сильные стороны. Не обязательно обладать всеми перечисленными качествами, чтобы стать счастливым. Если мы ощущаем, что каких-то качеств нам не достает для решения важных для нас задач, имеет смысл создать сильные стороны в областях, которые могут помочь, с опорой на уже имеющиеся.
Основательницы Московского Института Схема-терапии Александра Ялтонская и Наталья Гегель предлагают использовать ограниченное родительство с опорой на сильные стороны личности в терапевтической работе, начиная с ранних этапов работы. Смысл заключается в том, что терапевт не только подсвечивает и прорабатывает негативные схемы и режимы, а помогает клиенту с самых первых встреч замечать и использовать свои сильные стороны для решения жизненных задач. Делая акцент на позитивном, человек получает возможность быть более стрессоустойчивым уже сейчас.
VI. Примеры из собственной практики как иллюстрация объективных изменений в жизни клиентов.
Мой положительный опыт работы в схема-терапевтическом подходе составляет три года.
В качестве демонстрации результатов работы хотелось бы поделиться описанием нескольких клиентских случаев. Имена клиентов в этических соображениях изменены.
Дмитрий, 32 года. Знакомство с Дмитрием у меня произошло еще в годы работы в отделении Расстройств Тревожного Спектра НИИ Психиатрии им. Ганнушкина, где я выполняла обязанности клинического психолога. Дмитрий жаловался на частые фазные перепады настроения от моментов повышенной работоспособности с приподнятым настроением до состояния крайнего утомления и чувства бессмысленности собственного бытия. В его жизни присутствовал частый трудно контролируемый аффект, проявляющийся в различных сферах социального взаимодействия. В результате обследования в клинике, Дмитрию был поставлен диагноз биполярное аффективное расстройство личности. Молодой человек был очень удручен диагнозом. В клинической беседе он продолжал озвучивать ощущение бессмысленности своего существования. Ему казалось, что его нормальная жизнь кончена. Впереди ждут только невыносимые эмоциональные качели, ухудшение состояния, бесконечные госпитализации, невозможность построения близких здоровых отношений. Диагноз казался ему приговором. На момент госпитализации Дмитрию было 29 лет. Он жил с родителями. Отношения были конфликтными, но молодой человек объяснял невозможность сепарации бытовым удобством. У него была своя не большая фирма по дизайну и оформлению офисных помещений. Психотерапевтическую работу с Дмитрием мы начали через несколько месяцев после его выписки. Запрос оставался прежним: как научиться жить без эмоциональных качелей, не испытывать частых всплесков негативных эмоций, которые на фармакотерапии стали менее ощутимыми, но до конца не уходили. По словам молодого человека, он чувствовал, что острые переживания внутри есть, но таблетки гасят внешнее проявление эмоций и это его беспокоит. В начале нашего терапевтического взаимодействия, мы работали в интегративном подходе с опорой на КПТ. В результате первого этапа терапии, Дмитрий смог произвести сепарацию, переехал от родителей. Закончил деструктивные отношения. Рассматривал переход в другой вид деятельности – строительство, вместе со старшим братом. Эмоциональный фон молодого человека значительно стабилизировался. Второй этап терапии был уже в схема-терапевтическом подходе примерно через год. В результате его, бизнес братьев окреп, вышел на более высокий уровень. Дмитрий нашел свою первую любовь, с которой познакомился еще в юношеском лагере во время учебы в старших классах общеобразовательной школы. Отношения возобновились, девушка переехала к Дмитрию из другого города. Молодые люди строили планы по созданию семьи. Третий этап терапии, спустя еще год, был направлен на продолжение проработки негативных эмоций Дмитрия в близких отношениях перед предстоящей женитьбой. Терапия так же была продолжена в схема-терапевтическом ключе. После трех встреч формат работы по инициативе клиента был переведен в парный. Дмитрий и Ольга вступили в брак. В течение первого года совместной жизни у них родился первенец. Совместный бизнес Дмитрия продолжает подъем. Молодой человек успешен в решении основных задач как в работе, так и в семейном взаимодействии с близкими.
Максиму, 22 года, в настоящее время он завершает обучение в МФТИ. Ему посоветовала обратиться за психотерапевтической помощью его мама. Мы познакомились три с половиной года назад. Максим только поступил в Университет, закончив экстерном в 16 лет, десятый и одиннадцатый класс. Он блестяще сдал вступительные экзамены, но после месяца учебы начались панические атаки, чувство стыда за несовершенные действия, присутствовал высокого фоновый уровень тревоги. Молодой человек потерял аппетит, сон серьезно нарушился, на руках и лице были явные признаки дерматоза. В результате первого цикла терапии, в котором мы прорабатывали тревогу, негативное самовосприятие Максима и чрезмерно завышенные требования к себе, он смог справиться с паническими атаками, тревога значительно снизилась, сон восстановился, руки и лицо очистились от коросты. Молодой человек сдал первую сессию на отлично, уехал на каникулы на Домбай для восстановления сил. Следующий короткий цикл встреч был направлен на возможность справляться с предельными учебными нагрузками, когда возникла объективная необходимость прохождения параллельного основной учебе важного курса по программированию, выбора места практики и началом преподавательской деятельности в качестве ассистента преподавателя. На последней нашей встрече месяц назад Максим решал вопрос выбора места работы. В настоящее время – он единственный из молодых физиков представитель команды специалистов по новым проектам компании Яндекс. Готовится к защите диплома, планирует дальнейшую научную работу и преподавание.
Ольга, 32 года, хозяйка расширяющегося малого бизнеса по предоставлению офисов в аренду и организации мероприятий. Обратилась ко мне с запросом сложностей в отношениях с мужем. На момент обращения Ольга и Федор состояли в браке 12 лет. У них двое детей, старшему восемь, младшему – три года. Женщине не нравилось поведение мужа в отношении нее. Ей казалось, что он уделяет ей слишком мало внимания, не умеет словесно поддерживать, не восхищается как женщиной. С ее слов, она постоянно придиралась к мужу, позволяла себе оскорбительные высказывания в его адрес. Брак был под угрозой. В ходе первого цикла терапии, с самого начала мы работали в схема-терапевтическом подходе. Ольга познакомилась с собственными дезадаптивными схемами и режимами. Мы выяснили, каким образом они были сформированы психикой Ольги в результате ее раннего травматического опыта. Женщине стало проще смотреть на многие вещи, происходящие в ее повседневной жизни. Отношения с супругом несколько улучшились, но вспышки агрессии в адрес Федора все еще оставались. На втором этапе терапии по инициативе Ольги мы продолжили работу в парном формате. Во время первой совместной встречи выяснилось, что в детстве у Федора, так же, как и у Ольги, было много неудовлетворенных базовых эмоциональных потребностей. После первой же встречи, спустя несколько дней, супруги поделились, что им стало легче слышать друг друга. Нами было проведено в общей сложности четыре совместные сессии. Работа с Ольгой в настоящий момент продолжается в поддерживающем формате. Что стало ее результатом: сохранение семьи, которая стояла на грани развода. Ольга поняла, что основная сложность в отношениях с мужем не его ошибочное поведение, а восприятие женщиной супруга через свои негативные схемы. Ольга расширила свой бизнес. Отношения с Федором вышли на другой, более здоровый уровень взаимодействия. Молодая мама смогла уделять больше времени для своего отдыха и восстановления сил, стала более чуткой к мужу, проводит больше включенного времени с детьми. Ее радуют и вдохновляют изменения в себе и в своей жизни. Она озвучивает, что, благодаря пониманию работы своих деструктивных режимов с опорой на здоровые, качество ее жизни значительно выросло.
Петр, 42 года, – один из ведущих программистов крупного банка США, потомок эмигрантов из России. Его основной запрос в начале работы: отсутствие мотивации деятельности, апатия, сильная игровая зависимость в электронных казино. Он проигрывает очень много, ничего не получается откладывать. Из-за этого возникают частые конфликты в семье. Петр женат. Его супруга тоже из России, домохозяйка. Они живут в съемной комфортабельной квартире. Возможности приобретения собственного жилья пока нет. Семья с 16-летним стажем, бездетна. В ходе работы выяснилось, что отец Петра в России работал директором по снабжению одного из предприятий. В эмиграции не смог найти себе подходящую работу и стал сильно выпивать. На момент переезда в другую страну, Петру было 8 лет. Жизнь в Америке начиналась для семьи сложно. Отец все время был в безуспешном поиске достойной работы. Пил практически каждый день. Мать расстраивалась, но молчала. Она не работала, занималась хозяйством. Петру сильно доставалось от отца, особенно когда он был пьян. Мужчина ставил сына перед собой и больно хлестал его по щекам. У него это называлось воспитанием характера. Свои специфические воспитательные методы он обосновывал желанием вырастить мужчину, способного себя защитить. Мать старалась не замечать издевательств, молчала. Еще отец постоянно озвучивал завышенные ожидания к сыну, говорил ему, что тот гениален и обязательно станет очень богатым и влиятельным, когда вырастет. Мальчику было мучительно переносить как частые побои отца, так и выносить тяжесть не по возрасту и не по достижениям возложенной на него короны. Когда Петр закончил школу, выбор университета за него был сделан отцом. Парню очень нравилась медицина и литература, но по мнению отца успешным в жизни мог стать только программист в банковской сфере. Петр учился достаточно хорошо, но особого интереса к учебе не проявлял. По окончании поступил на работу в одну финансовую компанию, затем перешел в банк, в котором работает уже более 16 лет. Работой своей он не доволен, несмотря на достаточно высокую должность. Не нравится как сама деятельность, так и люди, которые окружают: погруженные в мир цифры, мало эмоциональные, отстраненные. Наша работа с Петром продолжается полтора года. На настоящий момент он смог проработать многие из своих детских травм. Его уже не так беспокоит голос внутреннего «Козла», «Плохого» отца внутри, который постоянно критикует, обвиняет, издевается над мужчиной. Он начал заниматься вокалом, около года посещает курсы по ведению дискуссий. Супруга, по примеру Петра, тоже обратилась к терапевту. Отношения в паре гармонизировались. Им стало легче поддерживать друг друга. Петр осознал, чем хотел бы заниматься в дальнейшем в жизни. Его интересует тема связи технологий и бизнеса. Он видит себя в этом виде деятельности и активно работает над созданием собственного имиджа.
Я с глубоким уважением и верой отношусь к каждому своему клиенту. Преклоняюсь перед их мужеством и смелостью идти в свой детский страх, в те ранние ситуации, где их внутренний ребенок нуждается в помощи и защите. Нам помогает фокус на сильных сторонах личности, обсуждение тех опор, которые уже есть внутри. Схема-терапия позволяет не просто видеть случайные положительные изменения в ходе терапии, а сознательно их планировать, составляя карту нашей совместной работы.